护理会诊记录单

□常诊 □急诊

患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 初步诊断： 会诊目的： 被邀请科室： 简要病史及护理措施 年 月 日 时

请求会诊科室： 护士长：

会诊意见（汇总） 年 月 日 时

科 签名：

注：（1）护理会诊分科间、院内、院外三级。（2）科间会诊，由科室完成，需院内多科会诊或需请院外专家时，科室提出申请，由护理部完成。

第二篇：护理会诊记录 池

护理会诊记录

主管护士介绍病情：

36床。池**，女，69岁，诊断：

1、右侧小脑半球大面积梗塞

2、蛛网膜下腔出血后遗症

3、左颈内动脉、后交通动脉瘤夹闭术后

4、梗阻性脑积水脑室腹腔分流术后

5、肺部感染

6、高血压病3级 很高危组

7、2型糖尿病

8、气管切开术后

9、继发性癫痫

10、暴露性角膜炎 角膜上皮缺损（右），患者因“意识不清、四肢活动障碍1年9月余，反复发热、咳嗽2月” 于2010－1－23－16：45由门诊平车收住入院。

入院症见：意识不清，四测正常，四肢弛缓性瘫痪，对疼痛刺激稍有反应，对声音、光照无反应，咳嗽，咯痰，色白质粘，须定时吸痰，无发热，留置胃管，每日4次流质饮食，无呕吐，留置尿管，引流淡黄色澄清尿液，大便3－4日1行，质稍硬，须用开塞露才能解出。既往1999年“脑干出血”，2008年3月因“蛛网膜下腔出血”行“左额颞去骨瓣减压＋左颈内动脉、后交通动脉瘤；2009年5月因“梗阻性脑积水”，行“脑室腹腔分流术”。2009年8月出现发热，胸片示右中下肺感染，予抗感染治疗， 2009年因于12月8日再次出现发热，咳嗽，咯痰 ；2008年3月行手术治疗后出现继发性癫痫，目前口服丙戊酸钠抗癫痫治疗。

护理问题

1、 清理呼吸道无效：与无效咳嗽、痰液粘稠有关。

2、 便秘：与久卧气虚，大肠传导无力有关。

3、 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部循环障碍有关。

4、 营养失调：低于肌体需要量：与长期鼻饲，营养摄入不均衡有关。

5、 潜在并发症：泌尿系感染、呼吸道感染、气管套管堵塞、深静脉栓塞、窒息

护理措施

1、 保持病室空气新鲜，每日定时通风换气。

2、 卧气垫床，保持床铺平整、干洁、干燥、避免局部刺激，定时翻身拍背，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。

3、 予少量多次鼻饲温开水，以湿化气道，稀释痰液。

4、 饮食护理，予清淡易消化饮食，进高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。

5、 指导家属帮助患者顺时针方向按摩腹部，每日2次，每次5-10分钟，促进肠蠕动。

6、 加强二便护理，每次便后及时清洗臀部，每日清洗外阴，保持会阴部清洁。

7、保持气管套管固定通畅，内套管清洁、消毒，每日不少于2次，防止分泌物干结堵塞。

主要问题：

1、清理呼吸道无效

2、便秘

谭**护师：饮食予清热、化痰、润燥为主，如萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜，菜干猪肺汤等；按压长强穴，刺激肠蠕动。

黄**护师：指导其家属帮助患者行肢体被动运动，做大小关节的屈伸活动，臂关节和髋关节的内旋和外展等被动活动。被动活动幅度要大，动作要轻柔，避免过度牵拉松弛的关节，每天锻炼时间不少于1h，保持肢体功能位置。

彭**护师：予鼻饲黄芪粥、山药粥、红薯粥、扁豆，晨起鼻饲淡盐水，以润肠通便；定时按摩腹部，足三里穴，针刺脾胃俞等。

许**组长：定时用空心掌自下而上地轻叩病人背部，协助排痰，遵医嘱予药物雾化吸入，稀释痰液，及时吸痰，清理口腔，鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅；或艾灸大肠俞、足三里以刺激肠蠕动。

冯**组长：做好口腔护理，与家属共同制定营养膳食计划。用温水浸泡四肢 用温水浸泡四肢可清洁局部皮肤，促进血液循环、增强皮肤排泄功能、预防皮肤感染和褥疮等并发症的产生。

郑**护长：保持肢体功能位，采用按、摩、揉、捏4法，从远心端至近心端；正确使用便器，避免推、拉、拖等动作；注意患者尿量，尿液颜色，性质，每日更换引流袋，，保持尿袋高度低于病床，防止尿液逆流感染；每日检查气管套管是否牢靠，松紧以能容一指为宜；针灸人中、涌泉穴，以开窍起闭；备好抢救用品，药物，器械，以备应急使用。穴位敷贴肺俞，滋肺化痰。