中国扶贫医疗救助申请表（表格一）
填表日期： 年 月 日 编号：
备注：1.申请表请认真填写，字迹端正；
2.提供申请人身份证复印件（正反两面）一张；
3.邮寄地址：北京市朝阳区东四环中路41号嘉泰国际大厦A座1814室
中国扶贫开发协会产业扶贫委员会医疗救助项目办公室（收）
邮编：100025
中国扶贫医疗救助申请表
时间：2024.4.2
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