诊断学试题-病历书写基本规范
一、填空:(每空1分)
1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的的总和,包括 和 。
2.病历是关于患者疾病问诊 、 、 以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、 、 、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为 4.病历书写基本原则5.病历书写出现错字时,应当用划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明 、 。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、 、死亡时间 、 等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整,不得,在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后 内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其 其 签字,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由 或者授权的负责人签字。
9.门诊患者诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中
10.主诉是促使患者就诊的
11.主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超状多于一项时,应按时间先后顺序分别列出,一般不超 个。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以 、 计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行写出本病例特征,包括 和具有 意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应
14.病危患者病程记录每天,记录时间具体到分钟。病重患者至少程,病情稳定患者,至少 天记录一次病程。 、输血当天、手术前一天、术
后 、 或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、依据与鉴别诊断的分析及 等。上级医师查房,病危患者每天 次,病重者 天一次、一般患者每周次。
16.转出记录应特别注意交代清楚患者
17.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、业技术职称等。
18.申请会诊记录应当简要载明患者病情及、申请会诊的请会诊医师签名等。
19.死亡病例讨论记录是由或具有师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
20.按文件要求,医患沟通率达90%,知情同意率达期医患沟通至少包括 、入院沟通、 、出院时沟通4个环节。
21.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循的原则。
22.处方开具方一般不超 日用量。
23.医疗机构对超常处方以后,仍连续 次以上出现超常处方且无正当理由的,取消处方权。
24.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限
25.各种病历资料完成的时限
①、门(急)诊病历:由接诊医师在患者 及时完成 。
②、抢救记录:抢救结束后 小时内。
③、首次病程记录:入院 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求: 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录入院后 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录:患者死亡 内完成。
⑦、化验单、影像资料,结果出来后 小时内归入病历。
⑧、病案首页、死亡记录: 患者出院或者死亡 小时内完成。
⑨、术前小结一般术前 内完成,术前讨论记录应在术前 内完成。
二、是非题:(每题1分)
1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 ( )
2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。 ( )
3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 ( )
4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 ( )
5、 抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历
的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。 ( )
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在
会诊申请发出后10分钟内到场。 ( )
7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由
患方签名的医疗文书。 ( )
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样
并签名。 ( )
9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。 ( )
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,
应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 ( )
11、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一
遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 ( )
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保
存期限和复印的要求。 ( )
13、医嘱内容前应空两格。 ( )
14、主诉书写字数应不超过18个字。 ( )
15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( )
16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 ( )
17、日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由
经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 ( )
18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技
术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( )
19、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签
名的医疗文书。 ( )
20、长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( )
三、简答题(每题5分)
1.病程记录的内容包括哪些? 4.初步诊断的书写顺序?
2.门诊病历中初诊病历记录书写内容?
3.现病史内容?
5.医疗告知的形式、内容分别是什么? 6.长期医嘱的内容及顺序?
病历书写基本规范答题卡:
一、填空(每空1分)
二、判断(每题1分)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
病历书写基本规范答案
一、 填空
1.文字、符号、图表、影像、切片、门(急)诊病历、住院病历
2.发生、发展、诊断、查体、辅助检查、分析、整理
3.门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历
4.客观、真实、准确、及时、完整、规范 5.双线、修改时间、修改人签名
6.急诊病历、抢救时间、医嘱下达时间 7.空项、24小时
8.法定代理人、授权的人员、医疗机构负责人 9.三、门诊会诊、收入院诊治
10.主要症状(或体征)、持续时间 11.20、第一诊断、3、小时、分钟
12.全面分析、归纳、诊疗、阳性发现、鉴别诊断
13.高度概括、重点突出、有分析、有见解
14.至少1次、2、3、会诊当天、连续3天、出院前一天
15.专业技术职务、体征、诊疗计划、1、2-3、1-2
16.当前的病情、需注意事项 17.抢救时间及措施 18.诊疗情况、理由、目的
19.科主任、副主任医师 20.100%、100%、门诊沟通、住院期间沟通
21.安全、有效、经济 22.当日、3、7、3 23.3、2 24.1、2、3
25.就诊时、6、8、24、48、1周、24、24、24、72
二、判断
1. × 2. √ 3. × 4. √ 5. × 6. √ 7. √ 8. × 9. × 10. ×
11. √ 12. √ 13. × 14. × 15. √ 16.× 17. × 18.× 19. √ 20. ×
三、简答
1.患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
2.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
3.起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中一般情况
4.一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面,并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
5.形式:口头、书面、公示告知
内容:患者病情、医疗措施及理由、医疗风险、有无其他可替代的诊疗方法、相关诊疗费用、医疗活动中其他应告知内容。
6.专科护理常规及分级护理、重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)、饮食、特别记录(记出入量、定时测血压等)、治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳,先后排列,以便于执行和打印)、检查、化验等。
第二篇:病历书写基本规范考核试题
三基考核(病历书写基本规范)试卷(一) 日期: 科室: 姓名: 成绩:
一、填空题:共60分(每空2分)
1、病历书写应当( )、( )、( )、( )、( )、( )。
2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后( )完成。
3、首次病程记录应当于患者入院后( )完成。
4、日常病程记录:对危重患者应当根据病情变化( )记录,每天( )次,记录时间应当具体到( )。对病重患者( )记录一次。对病情稳定的患者( )记录一次。
5、上级医师查房记录:主治医师首次查房记录应当于患者入院( )完成。内容包括( )、( )、 ( )、( )及( )。科主任或副主任以上医师查房记录每周( )次。
6、抢救记录应当在抢救结束后( )据实补救,并加以注明。记录抢救时间应当具体到( ).
7、出院(死亡)记录应当在患者出院(死亡)后( )完成。
8、手术记录应当在术后( )完成。
9、病历首页于患者出院或死亡后( )完成。
10、病程记录的内容包括:患者的( )、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房的( )、会诊意见、( )、所采取的( )、医嘱( )、向患者及其近亲属告知的重要事项。
1
二、简答题:共40分(每题20分)
1、简述入院记录的内容及顺序:
2、必须履行书面知情同意手续的有创检查、
(至少答5个)2 治疗项目: