舒缓疗护疾病护理常规
一．一般疾病护理常规
1、按入院、出院护理
2、按医嘱执行分级护理及其护理要点。
3、测量体温、脉搏、呼吸。
（1）一般新入院病人，3次/天，连测3天，如体温正常，则按分级护理有关要点执行。
（2）低热病人，2次/天，体温正常3天后，按分级护理有关要点执行。
（3）中度热病人，3次/天，体温正常3天后，按分级护理有关要点执行。
（4）高热病人，按高热病人护理指南执行。
（5）某些专科疾病病人须观察体温时，按有关疾病护理要点执行。
4、按医嘱测量血压。
5、测量体重，病人入院时测1次，以后每周测1次。
6、病人入院后24小时内，应对其进行全面护理评估，提出护理诊断，制订护理计划及护理措施，并记录于护理病历上。
7、准确、及时留送各种检验标本。新入院患者应在次晨留取尿与粪便标本送作常规检验。
8、严密观察病情和药物不良反应，如有异常变化应立即向医生报告并积极协助处理。
9、凡危重病人应填写护理记录单，及时准确记录出入量、生命体征、病情变化、临时治疗与护理等内容，并按时作小结与总结。每日的出入液量应记录于体温单上。
10、了解本病区内常用药物、急救药物（含专科疾病急救药物）的主要作用及副作用，熟练掌握其用法及注意事项。
11、保持本病区内一般器材、急救器材（含专科疾病急救器材）、各种急救治疗包的性能良好，可供随时应急使用，并能掌握其使用或配合医生操作的方法。
12、加强与病人的交流，了解其心理需求、给予心理支持。病情允许时，应鼓励并指导病人自我护理，增强其治病与康复的信心。
13、针对病人的疾病进行健康指导，包括本病的预防、症状、治疗、饮食、休息、身体锻炼、保持心理健康等基本知识，以及出院后来院复查的时间等内容。
14、病区环境应清洁、整齐、安静、安全，空气新鲜，室温18—20度、湿度50%--60%为宜。
二．危重疾病护理常规
1.严密观察病情
护士必须严密观察并随时掌握患者的病情变化，尤其要重点加强对生命体征、意识、瞳孔等内容的观察，以随时了解心、肺、肾、肝等重要脏器的功能状态及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。
2.保持呼吸道通畅
昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头侧向一边，及时吸出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。长期卧床患者易患坠积性肺炎，应经常帮助患者变换体位，清醒者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出，防止发生坠积性肺炎。
3.加强临床护理
1）眼的护理 眼睑不能自行闭合的患者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。
2）口腔护理 做好口腔清洁，以增进患者食欲。对不能经口腔进食的患者，更应做好口腔护理，防止口腔炎症、口臭等并发症的发生。
3）皮肤护理 危重患者由于应激、长时间卧床、大小便失禁、大量出汗及营养不良等原因，容易发生压疮。因此，必须加强皮肤护理，做到“七勤”，维护皮肤完好状态。
4）肢体被动锻炼 危重患者由于活动少，容易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关节长久不动也会僵硬而失去正常功能，应注意保护患者肢体的功能位置，病情许可时，每日为患者做被动关节活动范围练习，并做按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，同时可预防静脉血栓的形成。
4、补充营养和水分
危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需补充营养和水分，对不能进食者，可采用鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分损失较多的患者，应补充足够的水分。
5、维护排泄功能
对发生尿潴留的患者，可采取帮助患者排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时可在无菌操作下导尿。对有留置导尿的患者，要保持引流通畅，防止泌尿道感染。如患者大便干结，可用各种通便方法协助其排出，必要时护士可戴手套帮助取出粪便。
6、保持引流管通畅
危重患者身上有时可有多根引流管，护士应将各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脱落，并保持其通畅，发挥其应有的效能，在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。
7、注意安全
对意识丧失、谵妄、躁动的患者，要注意安全，合理应用保护具以防止坠床摔伤并维持患者舒适。对牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。
8、做好心理护理
在抢救危重患者生命的同时，护士还应努力做好心理护理。护士要有较强的心理护理意识，根据患者的心理表现，区别其轻重缓急，有的放矢地解除患者的心理障碍，为患者提供有效的心理支持。
三、高热护理
【评估】
1、病情评估
（1） 体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。
（2） 发热特点与热型。
（3） 临床表现与伴随症状。
（4） 出入液量平衡及营养状况。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理要点】
1、 按上述评估中所列各项观察病情变化。
2、 卧床休息，意识异常者应加用床档以确保安全。
3、 保持室内空气新鲜及适宜的温、湿度，并注意为病人保暖。
4、 给予生活上的帮助。
5、 做好口腔护理，保持皮肤清洁，及时更换内衣及被单。
6、 测量体温、脉搏、呼吸、每4小时1次，体温突然升高或降低时应随时测量。根据病情测量血压及观察意识状态并做好记录。
7、 体温在39度以上时，可给予物理降温。30分钟后再次测量体温，并记录在体温单上。
8、 体温骤降并伴有大汗时，应及时补充水分，注意血压变化。
9、 针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。
10、按医嘱给予易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，需要时应记录出入量。
11、按医嘱执行原发病和降温治疗并观察降温效果。
12、做好心理护理，帮助病人克服急躁与不安情绪，安心接受治疗。
【健康指导】
1、 向病人讲解发生高热的病因、危险性初步处理及预防方法。
2、 说明正常体温的范围，指导测量体温的正确方法。
3、为家属提供病人高热时的家庭护理指导。
四、疼痛护理
【评估】
1、病情评估
（1）疼痛时的生命体征变化、体位、临床表现及伴随症状。
（2）疼痛的原因、部位、性质及程度。
（3）疼痛的起始时间、持续时间及停止时间。
（4）疼痛发作的规律性、痛点有无转移和放射。
（5）疼痛缓解的方式。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理要点】
1、 按上述评估中所列各项观察病情变化。
2、 适当变换体位，以级解疼痛。
3、 根据病情做好所需的基础护理。
4、 病人感到疼痛时应尽早实施去除或缓解疼痛的措施，如按医嘱给予止痛治疗、按摩体表某一部位或相关穴位等。
5、 如出现突发性剧痛，应密切观察，及时向医生报告并协助处理。
6、 创造安静舒适的环境，以增强药物的镇痛作用。
7、 针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。
8、 及时评价和记录各项止痛措施的效果。
9、 观察止痛药物的副作用，尤其应注意长期应用止痛药后副作用的发生。
10、 按医嘱给予适当的饮食。
11、 做好心理护理
（1）稳定病人情绪，分散其对疼痛的注意力，消除紧张、恐惧心理。
（2）告诉病人疼痛的原因和自我克制疼痛的方法，增强战胜疼痛的信心。
（3）对心因性疼痛者，可采用言语诱导、安慰强化等措施，诱导其在治疗后产生疼痛消失感。
【健康指导】
1、向病人及家属介绍原发疾病引起疼痛的原因和相关知识。
2、帮助病人选择有效的自我缓解疼痛的方法，训练控制疼痛的能力。
3、帮助病人掌握解除对疼痛的思想顾虑及应对消极情绪的正确方法。
4、告诉病人在发生突发性剧痛时，应避免活动并及时向医护人员反映。
5、向病人及家属介绍常用止痛药的副作用，避免滥用止痛药。
五、呼吸困难护理
【评估】
1、病情评估
（1） 呼吸频率、节律、深浅度的改变。
（2） 体温、脉搏、血压及神志变化。
（3） 呼吸困难的类型及临床表现。
（4） 呼吸困难的伴随症状。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理要点】
1、 按上述评估中所列各项观察病情变化。
2、 取半坐位或端坐位。意识异常者应加用床档以确保安全。
3、 根据病情做好所需的基础护理。
4、 按时测量呼吸、脉搏、体温和血压。
5、 根据不同病因和缺氧程度，按医嘱给予适当的吸氧方式和不同浓度的氧吸入。
6、 保持呼吸道通畅，包括及时清除呼吸道分泌物、按时为病人叩背、帮助做有效咳嗽、咳痰等措施。
7、 鼓励多饮水，防止痰液粘稠不易咳出而加重呼吸困难。
8、 针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。
9、按医嘱给予白蛋白、高热量、低脂肪、易消化、富含维生素的饮食，应缓慢进食以防止食物误吸。
10、按医嘱及时留送血气监测的标本。
11、针对病人紧张、焦虑、恐惧心理给予耐心解释与安慰，使之有安全感，消除不良情绪，保持安静，以减少体内氧的消耗减轻呼吸困难。
【健康指导】
1、向病人讲解引起呼吸困难的相关疾病基础知识，使之掌握自身疾病的预防与保健知识。
2、指导病人做腹式呼吸锻炼，逐渐增强呼吸功能。
六、意识障碍护理
【评估】
1、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。
2、意识障碍的程度。
3、瞳孔大小及对光反射的改变。
4、言语反应、肢体随意运动、对疼痛刺激的反应、吞咽反射、角膜反射等临床表现。
【护理要点】
1、按上述评估中所列各项观察病情变化。
2、取侧卧位，对躁动不安者须加用床档，必要时应用约束带适当限制肢体活动，以防坠床。
3、做好基础护理，包括口腔、头发、皮肤的护理及保持床单整洁。
4、按时测量体温、脉搏、呼吸和血压。
5、对昏迷者可应用格拉斯哥昏迷计分方法，即根据病人睁眼、言语、运动等三方面对刺激的不同反应给予打分，计分范围为3—15分，当格拉斯哥指数迅速下降时应及时向医生报告。
6、随时吸除口腔和气管内的分泌物，舌后坠者应及时用舌钳牵出，以保持呼吸道通畅。
7、预防并发症，如肺炎、口腔炎、角膜损伤、泌尿道感染及褥疮。
8、防止损伤，如热水袋烫伤、舌咬伤及异物误入气管内。意识障碍病人应禁用热水袋。
9、加强排尿与排便护理，如尿潴留者可按医嘱采用间歇导尿或留置尿管并行膀胱冲洗；3天未排便者，按医嘱给予处理，必要时将粪便抠出。对于排尿及排便失禁者须保持会阴部及床单的清洁与干燥。
10、长期昏迷者应定时做肢体被动活动，保持肢体良好位，以预防肢体肌肉萎缩、关节僵直和足下垂。
11、根据病人意识障碍的不同程度进行相应的意识恢复训练。
12、不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等高营养食物，以给予足够的营养支持。
13、根据病情需要填写护理记录单，记录出入量、生命体征、病情变化、临时治疗与护理措施，并按时作小结或总结。
【健康指导】
1、指导家属和探方者可经常呼唤病人的名字，病情允许时也可给予收听适当的音乐，利用言语和音乐的声刺激作用促进病人苏醒。
2、指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。
七、恶心与呕吐护理
【评估】
1、病情评估
（1）生命体征。
（2）呕吐发生的时间与次数。
（3）呕吐物的性状、气味、颜色及量。
（4）呕吐时的临床表现及伴随症状。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理要点】
1、按上述评估中所列各项观察病情变化。
2、病人取半卧位或坐位，饭后2小时内避免平卧位。
3、平卧位病人呕吐时应头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管内。
4、保持病室环境清洁、空气清新。
5、加强口腔护理、保持口腔清洁。
6、对体弱与卧床者应做好所需的基础护理。
7、指导病人进行缓慢的深呼吸，并做吞咽动作，以抑制呕吐反射。
8、注意观察病人有无水与电解质失衡的临床表现。
9、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。
10、病人剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物，待呕吐减轻后，可按医嘱给予流质或半流质饮食，宜少量多餐，并鼓励多饮水。
11、心要时记录出入量。
12、按医嘱给予止吐药物及其他相应治疗，注意观察疗效。
13、鼓励病人保持情绪稳定，积极配合治疗。
【健康指导】
1、向病人讲解引起恶心与呕吐的原因及预防的方法。
2、养成定时、定量等良好的饮食习惯。
3、要有充足睡眠、避免精神紧张和劳累。
八、腹泻护理
【评估】
1、病情评估
（1） 生命体征。
（2） 大便次数、形状、性质、颜色、气味和量。
（3） 临床表现与伴随症状。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理要点】
1、 按上述评估中所列各项观察病情变化。
2、 体弱者应卧床休息。
3、 做好所需的基础护理。
4、 做好病人肛门周围皮肤的护理，保持会阴部皮肤的清洁与干燥。
5、 做好病人的食具、便器、排泄物及呕吐物的消毒，严防交叉感染。
6、 对大量腹泻者，应观察有无脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等临床表现，必要时应记录出入量。
7、 对长期腹泻者，应观察是否已出现体重减轻、贫血以及营养不良性水肿等临床表现。
8、 腹痛时可按医嘱给予解痉药物或作腹部热敷。对其他临床表现及伴随症状也应给予相应护理或按医嘱处理。
9、 按医嘱给予易消化、纤维素含量少的流食、半流食或软饭，宜少量多餐，鼓励多饮水，病情需要时可钦用含钾、含钠的钦料。
10、注意药物治疗的疗效，对输液治疗者应密切观察有无输液反应。
11、需做粪便检验者，要留取新鲜粪便并及时送检。
12、鼓励病人保持情绪稳定，积极配合治疗。
【健康指导】
1、 向病人讲解引起腹泻的原因并掌握预防的方法。
2、 指导病人留取异常粪便标本的正解方法。
3、 指导病人肛周皮肤的护理方法。
4、 注意适当休息及有充足的睡眠。
九、原发性支气管肺癌护理
【概念】
简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。肺癌的病因复杂，吸烟者约占发病的75%。肺癌发病机会一般在40岁以后开始增长，50-60岁间上升显著。做好肺癌病人的护理，减轻其精神负担，配合各种治疗。
【评估】
1 、病情评估
（1）生命体征。
（2）咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等情况。
（3）体重、营养状态。
（4）有无声音嘶哑、吞咽困难等癌肿扩展或转移引起的症
状。
2 、心理状况。
3 、自理能力。
【护理要点】
1、按上述评估中所列各项进行病情观察。
2、疼痛时，应观察病人的生理、情绪及行为反应，并根据疼痛的部位、程度和性质给予适当护理。必要时，按医嘱给予镇痛剂，应用吗啡和度冷丁时应注意避免病人产生药物依赖。
3、鼓励并协助病人做有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。干咳明显时可按医嘱给予镇咳药和雾化吸入湿化气道。
4 、呼吸困难时，取半坐卧位，给予氧吸入，做好基础护理。
5 、行化学治疗者，按化疗病人护理要点执行。出现不良反应时应给予对症护理和按医嘱处理。
6 、行放射治疗者，按放疗病人护理要点执行。出现不良反应时应给予对症护理和按医嘱处理。
7 、按医嘱给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。不能经口进食者，给予鼻饲或静脉营养支持治疗。
8 、需手术者，按医嘱做好转科工作。
9 、做纤维支气管镜窥视和活组织检查、胸腔穿刺、胸腔积液离心沉淀脱落细胞检查时，护士应做好术前准备及术中配合工作。标本及时送检。
10、痰液脱落细胞检查时，痰液标本必须新鲜并及时送检。否则细胞溶解影响检出率。
11、注意观察化疗、放疗的副作用。如出现声音嘶哑、食欲不振、恶心、呕吐、头晕、白细胞减少、血小板减少等，应通知医生及时处理。白细胞减少者，应注意防止交叉感染。
12、做好心理护理，帮助病人和家属接受病情，使之缓解心理压力，减轻病人身心痛苦，积极配合治疗。
【健康指导】
1、宣传戒烟对预防肺癌的重要性。
2、长期接触致癌物质或在肺癌高发区工作者应定期体检。
3、注意休息，加强饮食营养、科学进餐。多食新鲜水果及蔬菜，保证足够热量，丰富的蛋白质及维生素，保持大便通畅，每日饮水不少于1500毫升，积极锻炼身体，保持乐观的心态，以提高机体免疫力。
4、向病人讲解化疗和放疗期间预防感染的自我保护措施。
十、胃癌护理
【概念】
胃癌是来自胃粘膜的恶性肿瘤，多见于40-50岁，男性多于女性。胃癌好发于幽门区，约占50%--70%，其次为贲门和胃底部。治疗原则为早期进行根治术，辅以化疗。
【评估】
1、病情评估
（1）生命体征。
（2）上腹不适或疼痛的程度、吞咽困难及呕吐的情况。
（3）有无呕血、黑便、食欲减退、体重进行性下降。
（4）有无面色苍白、衰弱、恶病质的表现。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理要点】
1、按上述评估中所列各项观察病情。
2、病情较重者，需卧床休息，鼓励协助更换卧位、做深呼吸、有效咳嗽与咳痰以预防肺部感染，并做好其他基础护理。
3、如出现剧烈腹痛，应警惕合并穿孔的可能，须及时向医生报告，给予处理。
4、按医嘱给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，少量多餐。并发幽门梗阻者应禁食。必要时给予静脉营养支持治疗，以维持营养需要。
5、按医嘱执行治疗，对化疗的不良反应给予对症处理，剧烈疼痛时适当给予止痛剂等。
6、对内镜下治疗者，按胃肠道内镜检查病人护理要点执行。
7、需行手术治疗者，应做好转科的工作。
8、给予病人精神上的支持和生活上的帮助，使之克服悲观情绪，正确对待疾病，以良好的心理状态接受治疗。
【健康指导】
1、加强营养，锻炼身体，保持充足睡眠与良好心境，以增加机体免疫能力。
2、注意饮食卫生，忌食辛辣等刺激性大的食物，戒除饮酒与吸烟。
3、有胃部疾病和恶性贫血时，应及时就医。
4、居住在本病高发区者，有条件时应定期行体格检查，以及时发现本病和早期接受治疗。
十一、原发性肝癌护理
【概念】
是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。
【评估】
10 、病情评估
（1）生命体征。
（2）肝区疼痛的性质与程度。
（3）全身症状，如有无消瘦、发热、乏力、营养不良或恶病质。
（4）有无肝硬化征象、癌转移灶症状和并发症。
11 、心理状况。
12 、自理能力。
【护理要点】
13 、按上述评估中所列各项观察病情。
14 、病情较重者应卧床休息，有腹水时取半坐卧位，做好基础护理。神志异常者应加用床档以防坠床。
15 、恶病质病人应使用气垫床，协助翻身，做好皮肤护理，防止褥疮的发生。
16 、疼痛时按医嘱给予注射镇痛剂或使用镇痛泵给药。
17 、有腹水者应用利尿剂时，要准确记录尿量。
18 、观察有无肺、骨、脑等处转移灶所致的症状和肝性脑病、上消化道出血等并发症，若有异常应及时向医生报告并协助处理。
19 、按医嘱给予高蛋白、高维生素饮食。必要时给予静脉补液。伴有肝功能衰竭或肝性脑病趋向者，应限制或禁食蛋白质饮食。有腹水者，应进低盐或无盐饮食，限制饮水量。
20 、对于肝动脉栓塞术后出现的腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，应按医嘱给予对症处理。
21 、给予精神安慰和心理支持，加强与家属的联系和沟通，帮助减轻病人身心痛苦。
【健康指导】
22 、注意饮食卫生，积极防治肝炎和肝硬化。
23 、加强营养，戒除饮酒，充分休息，适度锻炼身体，提高机体抗病能力。
24 、注意预防并发肺炎和肠道感染等疾病。
十二、乳腺癌护理
【概念】
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，多见于40岁以上妇女。病因尚不非常明确。目前认为与内分泌、遗传及饮食等因素有关。临床表现为乳房肿块、乳房局部皮肤呈桔皮样改变、某些病人有乳头溢液及乳房疼痛、腋下淋巴洁肿大等症状。
【评估】
1、病人的年龄、内分泌情况、生育、月经史、饮食与肥胖情况及有无家族史。
2、病情评估
（1）生命体征。
（2）乳房肿块大小及外形有无改变。
（3）乳头有无凹陷或湿疹样改变，两侧乳头是否对称。
（4）乳头有无溢血、溢液现象。
（5）乳房疼痛程度。
（6）营养状况。
3、对乳腺癌的认知程序及心理承受能力。
4、自理能力。
5、家庭支持力度。
【护理要点】
1、按围手术期病人一般护理要点。
2、术前护理
（1） 介绍有关整形弥补缺陷的方法，取得家属情感支持。
（2） 乳头溢液或局部破溃者，及时予换药保持清洁干燥。
（3） 乳癌根治术需植皮者，准备对侧大腿供皮区皮肤。
（4） 术前需进行化疗的病人，遵医嘱进行化疗。
3、术后护理
（1）按全身麻醉病人护理要点，麻醉清醒后血压平稳改为半卧位。鼓励病人进行深呼吸及有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症的发生。
（2）定时监测血压、心律、脉搏、呼吸的变化。
（3）无麻醉反应可进正常饮食。
（4）行扩大根治术的病人观察有无胸闷、呼吸困难以判断有无气胸，出现异常及时通知医生。
（5）根治术后可根据病情需要用绷带或胸带加包扎，观察患侧肢体远端血液供应情况，如皮肤颜色呈发绀色、伴皮温低、脉搏扪不清，提示腋部血管受压，应及时调节绷带松紧度，促进血运的恢复。如绷带或胸带松脱应重新加压包扎，减少创腔积液，使皮瓣或植皮片与胸腔紧贴以利愈合.
（6）妥善固定引流管,持续负压吸引,防止扭曲、滑脱，观察引流液的量、颜色及性质。一般术后1—2天，每天引流血性液体50—100毫升，以后减少，术后4—5天，创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔除引流管。
（7）术后3天内患侧上肢制动，尤其避免外展上臂，下床活动时应用吊带或健侧手将患肢托扶，需他人扶持时只能扶健侧，以免腋窝皮瓣滑动而影响翕合。术后3天拆除加压包扎的绷带或胸带，观察皮瓣或植皮区皮肤血运情况。
（8）为预防根治术后患侧上肢水肿，术后应预防性地抬高患侧上肢。并应用弹力绷带包扎、按摩并进行适当的功能锻炼。禁止在患肢测量血压、抽血及静脉输液。
（9）患侧上肢功能锻炼，一般在术后24小时即可开始活动手、腕及肘部；待拔除引流管后可增加肩部的活动范围，指导病人用患肢进食、洗脸，做手指爬墙、画圈等运动，直至患侧手能抬高过头，自行梳理头发。
（10）综合治疗的病人在实施放疗时，注意保护局疗皮肤，出现放射性皮炎时，注意进行皮肤护理，化疗病人观察药物副作用对机体的影响，如出现胃肠道反应及骨髓抑制等，及时通知医生。
（11）术后继续给予病人及家属心理支持，使之能尽快适应生活方式的改变。
【健康指导】
1、创面愈合后，可清洗局部，以柔软毛巾轻轻吸干，粗暴动作易损伤新愈合的组织；可用护肤品涂于皮肤表面，以防干燥，促进皮肤较快地恢复外观。
2、不宜在患侧上肢测量血压、静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染及肢体肿胀。
3、禁用患侧上肢搬动或提过重物品。
4、遵医嘱坚持放疗或化疗。
5、术后5年内避免妊娠，因妊娠易使乳癌复发。
6、根治术后的病人为矫正胸部形体的改变，可配戴义乳或行乳房再造术。
十三、胰腺癌护理
【概念】
胰腺外分泌恶性肿瘤，根据癌肿部位可分为胰头癌、胰体尾癌和壶腹周围癌。其典型临床表现为：黄疸、腹痛、胃肠道症状、消瘦。
【评估】
1、既往是否患有慢性胰腺疾病、糖尿病及高脂肪脂肪饮食、吸烟史。
2、病情评估
（1）生命体征。
（2）腹痛的部位、性质及程度，有无向腰背部放射及药物止痛效果。
（3）有无黄疸、腹水， 是否存在进行性加重、有无皮肤瘙痒、大便是否呈陶土色等。
（4）有无食欲减退、厌食油腻，消化不良或腹泻。有无恶心、呕吐、呕血、黑便等。
（5）有无乏力和消瘦等症状。
（6）有无其他脏器转移症状。
（7）血淀粉酶、空腹血糖、糖耐量试验、血清总胆红素，B超、CT等检查结果。
3、对胰腺癌的认知程度及心理承受能力。
4、自理能力。
【护理要点】
1、按围手术期病人一般护理要点。
2、术前护理
（1）疼痛明显时嘱病人卧床休息，遵医嘱给予镇痛药物，并教会其应用各种非药物止痛的方法。
（2）鼓励病人进高蛋白，高热量、易消化富含维生素的食物。
（3）呕吐后及进餐前行口腔护理，及时清除呕吐物。
（4）胃肠道反应严重不能进食者，遵医嘱静脉补充白蛋白或留置鼻饲管给予胃肠内营养。
（5）有胆道梗阻继发感染者，观察病人血压、脉搏、呼吸及腹部情况，有无腹膜刺激征。
（6）出现低血糖的病人，遵医嘱及时给予处理。
（7）皮肤瘙痒者，嘱其勤洗澡更衣，避免搔抓，必要时给予止痒药物。
（8）遵医嘱及手术要求做好术前准备。
3、术后护理
（1）按全身麻醉病人护理要点
（2）清醒后半卧位，有利于病人呼吸及引流。
（3）定时监测血压、体温、脉搏、呼吸及神志的变化，必要时遵医嘱给予氧气吸入。
（4）妥善固定各种引流管，观察并记录引流液量、颜色及性质。
（5）遵医嘱静脉补液，保持水、电解质及酸碱平衡。
（6）行胰十二指肠切除者，因手术吻合口较多，定时观察腹腔引流液量、颜色及性状，判断有无胆漏、胰漏及出血等并发症的发生。
（7）行胰体和胰尾切除者，观察置于胰腺端面处引流管内有无胰液渗出，疑有胰瘘时，立即通知医生。遵医嘱引流管接负压吸引，并记录引流量。胰漏周围的皮肤用氧化锌糊剂给予保护。
（8）及时了解血糖、尿糖的变化，异常时遵医嘱给予胰岛素。
（9）鼓励并协助病人进行活动，预防血栓的发生。
（10）肠功能恢复后，鼓励病人进高蛋白、高维生素、低脂、易消化、无刺激性的饮食，并观察有无改变。
【健康指导】
1、调节饮食，进高蛋白、高维生素、低脂、易消化、无刺激性的食物，忌饮酒；忌饱食，为稳定血糖值，每天可进餐5—6次。
2、若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应及时就诊。
十四、食管癌护理
【概念】
食管癌长自食管粘膜，多数为鳞状上皮细胞癌。临床表现为进行性吞咽困难，如有反流误吸入气管则并发肺炎，梗阻严重者呼气时有恶臭味，食欲降低、消瘦。
【评估】
1、病情评估
（1）生命体征。
（2）疼痛部位及性质。
（3）吞咽困难程度
（4）营养状况，有无体重下降、贫血、脱水。
2、对食管癌的认知程度及心理承受能力。
3、自理能力。
【护理要点】
1、按胸部外科病人一般护理要点。
2、术前护理
（1）评估营养、水及电解质状况，对已有胃造瘘或空肠造瘘管的病人，了解营养食物的配制及灌注方法。
（2）鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素的饮食；进食困难者根据病情给予静脉营养支持，并准确记录出入量。
（3）合并慢性口腔疾患者，及时给予治疗，保持口腔清洁及卫生。
（4）有吸烟或饮酒嗜好者，劝其戒烟、戒酒，并讲明重要性。
（5）指导并教会病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。合并呼吸道感染者，协助留取痰液进行培养及药敏试验。定时给予雾化吸入，必要时进行体位引流。
（6）肠道准备
1）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前1周遵医嘱给予抗生素治疗。
2）术前3天开始进流食，术前1天禁食，静脉补充营养。
3）对进食后滞留或进食后反流者，术前3—4天用温盐水清洁食管，以减轻水肿。睡眠时注意体位，预防吸入性肺炎的发生。
4）结肠代食管手术的病人，术前3—5天口服肠道抗生素及维生素K；术前2天进无渣流食；术前1天晚清洁灌肠或全肠道灌洗。
5）术日晨留置胃管，梗阻部位不能进入时，可暂置于梗阻上端，待术中直视下再置于胃中。
（1）向病人讲解术后留置胃管、胸腔引流管的意义及重要性。
（2）向病人讲解术后禁食的目的及进食原则。
（3）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。
3、术后护理
（1）按全身麻醉病人护理要点，完全清醒后抬高床头45度。
（2）持续心电监测，观察血压、脉搏、呼吸节律、速率的变化及血氧饱和度的变化，每小时记录一次。
（3）持续低流量吸氧，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，促进呼吸道分泌物的排出，保持口腔卫生。
（4）妥善固定胃管，持续低负压吸引，定时冲洗保持通畅，观察胃液量、颜色及性状。大量胃液吸出时注意了解电解质的变化。
（5）留置十二指肠营养管的病人，遵医嘱注入药物或营养液。
（6）保持胸腔引流通畅，若持续3小时引流液每小时超过100毫升，同时伴有血压下降、心率加快等，及时通知医生。
（7）胃肠功能恢复，拔除胃管后，定量给病人喂糖水、米汤或牛奶，进食后观察病人有无体温升高、胸闷、心慌等不良反应。若发现吻合口瘘，应立即停止进食，遵医嘱给予静脉高营养及抗感染治疗。
（8）引流管内若出现浑浊或咖啡色引流液时，观察有无食管瘘或胸腔感染；若引流管内出现大量的血清样液体，应考虑有无乳糜胸，发现异常及时通知医生。
（9）做好肠道外营养的护理，了解病人有无低钠、低氯、低钾的症状，观察有无电解质紊乱的征象。
（10）留置尿管的病人，每2小时开放一次，准确记录尿量。
（11）卧床期间指导病人进行患肢功能锻炼，鼓励尽早下床活动，预防静脉血栓的形成。
【健康指导】
1、戒烟、戒酒，养成良好的卫生习惯。
2、进软且易消化的食物，以少量多餐为宜；进食不可过快；避免进刺激性的食物和含有碳酸的饮料；进食后不应立即平卧，以防反流或引起吸入性肺炎。
3、保持健康心态，促进康复。
4、若出现进食后发噎症状及时就诊。
十五、喉癌护理
【概念】
喉部恶性肿瘤，分为原发性和继发性两种，原发性肿瘤中主要为鳞癌，声带癌在喉癌中最多见，男性较女性多见。可能与吸烟、饮酒、空气污染、病毒感染等多种因素综合作用有关。
【评估】
1、病人吞咽障碍的程度及对手术的承受能力。
2、病人一般情况及生命体征。
3、病人的心理状况。
4、病人的自理能力。
【护理要点】
1、术前护理
（1）术前1日备皮，剃须、洗澡、更换衣服。
（2）术前访视，讲解手术注意事项及健康教育。
（3）给予含漱剂漱口，鼻部及口腔有炎症者，积极治疗。
（4）术前晚保证充足睡眠，稳定情绪。
（5）术前6小时禁食、禁水。
（6）根据病情插胃管，导尿。
（7）遵医嘱术晨用药。
2、术后护理
（1）术后平卧位，气管切开者保持颈屈位，头前倾30—45度，切勿后倾位。
（2）给予吸氧至病人清醒，血氧饱和度正常。
（3）严密监测生命体征变化。
（4）严密观察引流液颜色，并记录24小时引流量。
（5）观察颈部敷料有无渗血，渗血多时及时报告医生。
（6）吸痰时观察分泌物的颜色及量，血性分泌物量逐渐增多时要及时报告.
（7）保持呼吸道通畅,气管套管要定时清洗.
（8）术后口腔护理,保持口腔清洁.
（9）全麻清醒后给予半卧位,做好背部护理,术后第1天鼓励病人咳痰.
（10）鼻饲高热量匀浆膳,通常情况下2周后拔除鼻饲管, 逐渐由流质改为半流质以至软食.喉裂开病人,术后数小时可进流质,吞咽困难者,可用鼻饲法2—3天.
（11）术后第1天可协助病人下地,根据病人情况制定活动计划.
【健康指导】
1、出院后定期复查。
2、指导病人食易消化、高能量、高蛋白、高维生素、无刺激性食物。
3、指导病人自己对镜取套管，刷洗及安装套管。
4、指导病人术后要劳逸结合，根据本人情况增加活动量。
5、指导病人在带气管套管状态下，掌握人际交流的技巧。
十六、直肠癌护理
【概念】
直肠癌是常见的恶性肿瘤，病因尚不明确，可能与肠内息肉、炎症刺激、饮食习惯及遗传因素有关。主要临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀及粪便变形变细，晚期可出现贫血及消瘦等症状。如侵犯膀胱可有排尿不畅，如肝转移则有肝大、腹水及黄疸等症状。
【评估】
1、是否有高脂肪、高蛋白，低纤维素饮食的习惯。有无家族性多纤维瘤、直肠慢性炎症等。
2、病情评估
（1） 生命体征
（2） 有无便意频繁、腹泻，里急后重，排便不尽，便前肛门下坠等肠道刺激征状。
（3） 有无便血，混有粪便的粘液或脓血便。
（4） 有无腹胀，阵发性腹痛，肠鸣音亢进，大便困难，便秘，大便变形，便细等。
（5） 有无尿频、尿痛，排尿困难等症状。
（6） 有无黄疸，腹水等肝转移症状。
（7） 直肠指诊，内镜，大便潜血及钡剂灌肠检查结果。
3、对直肠癌的认知程度及心理承受能力。
4、自理能力。
5、家庭支持力度
【护理要点】
1、术前护理
（1） 向病人解释人工肛门的必要性，说明造口手术只是将排便出口由原来的肛门移至左下腹部，对消化功能无大影响，只要学会护理造口，不会影响正常的生活及工作。
（2） 指导病人进高蛋白、高热量、高维生素、少渣的“三高一少”饮食。必要时遵医嘱静脉补充高营养。
（3） 对排便次数多的病人，做好肛周护理。
（4） 肠道准备同结肠癌术前肠道准备。
2、术后护理
（1） 按椎管内麻醉病人护理要点。
（2） 定时监测血压、心律、脉搏及呼吸的变化，术后平卧小时，如无禁忌可改半卧位。
（3） 观察有无内出血和吻合口瘘的迹象，发现异常及时通知医生。
（4） 遵医嘱给予营养支持，维持水电解质平衡。
（5） 肠鸣音一般在3-4天才能恢复，肛门排气后可拔除胃管，开始进流食。注意观察病人有无腹胀、腹痛等不适。若无不适反应，恢复正常饮食。
（6） 术后7-10天内不可灌肠，以免影响伤口愈合。
（7） 遵医嘱应用抗生素，预防感染。
（8） 伤口护理注意换药顺序：腹部切口一会阴部切口一造瘘口。会阴部可用高锰酸钾坐浴，以促进局部愈合。
（9） 胃管、腹腔引流管、骶前引流管，尿管，护理同结肠术后。
（10） 结肠造瘘护理，同结肠癌术后病人护理。
【健康指导】
1、保持心情舒畅，生活有规律。
2、宜食低脂，适当蛋白及纤维素食物，避免大便过干过稀，保持排便通畅。
3、术后1-3个月勿参加重体力劳动，负重〈10千克，避免增加腹压动作。
4、终身复查，全面治疗，出现不适及时就诊。
5、做好人工肛门的护理。
十七、卵巢癌护理
【概念】
卵巢癌是妇科常见肿瘤，特点是扩散早且广泛，主要通过盆腔种植转移。一般早期无症状，多数病人发现时已属晚期。主要症状有腹胀、腹围加大、食欲减退、消瘦、压迫膀胱和直肠时可出现尿频、尿急、大小便困难，晚期出现多脏器衰竭和恶液质。治疗方法为手术辅助化疗和放疗，预后差。
【评估】
1、病情评估
（1）生命体征。
（2）腹痛程度。
（3）有无气急、心悸、尿频、便秘等肿瘤压迫症状。
（4）腹水程度。
（5）有无贫血及低蛋白血症等。
（6）有营养状况。
2、对卵巢恶性肿瘤的认知程度及心理承受能力。
3、自理能力。
【护理要点】
1、卵巢癌病人入院后，常思想负担重，情绪低落。要亲切、细致的向病人介绍病室环境、各种规章制度、主管医生和护士，增加病人的安全感和信任感，积极配合治疗。
2、病人做各种检查和治疗时，要向病人解释目的和注意事项，对病人提出的问题要耐心解答。
3、卵巢癌晚期患者病程长，费用高，生存机会少，护士要利用各种机会关心、体贴病人，听病人主诉，让患者在生命的最后阶段感到人间温暖。
4、患者卧床时间长，抵抗力差，易造成皮肤压伤。交接班时要查看病人全身皮肤，每2小时翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位的整洁，预防压力伤的发生。
5、卵巢癌患者饮食宜清淡，易消化，少食多餐，根据病情和需要选择不同的饮食。
6、肠梗阻病人的护理 肠梗阻是卵巢癌晚期病人常见并发症，主要症状是恶心呕吐、腹胀、无排气、排便，治疗方法有保守治疗和手术治疗。
（1）肠梗阻病人精神紧张、焦虑，护士要耐心照顾，关心体贴、态度亲切。
（2）保守治疗时给予胃肠减压，要保持胃管通畅，每2小时通胃管1次，用生理盐水20毫升快推慢抽，推入量与抽出量相等，并有胃液，说明胃管通畅。
（3）保留胃管仍有呕吐者，说明胃管通，要及时通管。
（4）肠梗阻早期每日胃液引流量不能少于500毫升，正常情况下为1000毫升，为绿色或褐色，如果出现红色胃液要考虑有出血，怀疑出血时要查看负压吸引压力表，压力应保持0。02Mpa，压力正常时仍出血，及时报告医生，给予处理。
（5）胃管灌油或灌中药后，需夹闭2个小时，打开胃管后要观察引流液或排便时是否含油，含油量也能说明肠道的通畅程度。
7、卵巢癌术后尿管、伤口引流管、胃管的护理非常重要。保持其通畅，观察色、量、性质，出现异常及时报告医生，给予处理。
8、卵巢癌患者化疗时，严格遵医嘱给药，准确记录出入量，控制输液速度。注意观察药物副反应，及时发现问题，积极处盏。
【健康指导】
1、化疗期间免疫力低，易发生感染，尽量不出入公共场所。
2、进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，多吃水果、蔬菜。
3、术后2个月避免提重物及长时间蹲坐。
4、适当进行体育锻炼，不断增强机体抗病能力。
5、注意个人卫生，勤换内裤，洗淋浴，禁坐浴，以免引起阴道伤口残端的感染。
6、术后3个月以后，遵医嘱恢复性生活。
7、卵巢癌易复发，遵医嘱按时服药。
十八、子宫颈癌护理
【概念】
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，多见于30-50岁的妇女。发病因素至今尚未完全明了，大量的临床资料表明其与早婚、早育、多产、性生活紊乱等有关。目前主要采取手术、放疗、手术及放疗综合治疗的方法。
【评估】
1、询问婚育史、性生活史、遗传等诱发因素。
2、病情评估
（1） 生命体征。
（2） 阴道出血特点及出血量。
（3） 阴道排液量、性质及有无异味等。
（4） 疼痛的部位、性质及程度。
（5） 排便，排尿情况。
（6） 有无消瘦、发热等晚期衰竭症状。
（7） 营养状况。
3、对宫颈癌的认知程度及心理承受能力。
4、自理能力。
【护理要点】
1、术前护理
（1） 针对主导人异常心态，利用挂图、实物、宣传资料等向病人讲解子宫颈癌的医学知识，介绍治疗中可能出现的不适及有效的应对措施，消除顾虑，使其建立治疗信心。
（2） 观察阴道出血特点、出血量及性质，出血多时监测血压、脉搏、呼吸的变化，积极配合医生给予止血。
（3） 观察阴道分泌物的性质，有无臭味，嘱病人勤换会阴垫及内裤，注意外阴清洁，每天冲洗会阴2次，便后及时冲洗外阴。
（4） 晚期病人因癌灶浸润，可出现持续性腰骶部，坐骨神经痛。当盆腔病变广泛时，可造成静脉淋巴回流受阻，观察下肢有无肿痛，尿少等症状出现异常及时通知医生。
（5） 晚期病人因出血量多、贫血、感染、发热等恶病质现象，鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食。必要时遵医嘱补液。
（6） 讲解术前注意事项。
2、术后护理
（1） 按椎管内麻醉病人术后护理要点。
（2） 定时监测血压、心率、脉搏及呼吸的变化，直至平稳。
（3） 保持腹腔及阴道引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质，并做好阴道出血量的记录。
（4） 观察伤口有无渗血、渗液、保持敷料的清洁、干燥。
（5） 宫颈癌根治术范围较大，术后需保留尿管7—14天，做好尿色、尿量及尿液性质的观察。每天常规冲洗会阴2次。拔除尿管前3天开始做膀胱操，夹闭尿管，每2—3小时放尿1次，训练膀胱功能。拔管时留取尿标本，进行尿培养。拔管后嘱病人多饮水，勤排尿，排尿困难者协助病人入厕，必要时给予诱导性排尿。
（6） 卧床期间指导病人勤翻身，进行肢体活动，促进肠功能的恢复，预防并发症的发生。
（7） 术后需接受放疗、化疗者，按放疗、化疗护理要点。
【健康指导】
1、保持良好心态，促进康复。
2、多饮水，勤排尿，训练膀胱功能。
3、注意个人卫生，勤换内裤，保持外阴清洁。
4、子宫残端愈合良好，经医生允许方可恢复性生活。
5、如有异常分泌物，阴道出血，伤口渗血，渗液等及时就诊。
6、随访指导：初每月1次；连续3个月后改为每3个月1次；一年后每半年1次；坚持随访5年后，改为每年1次。
十九、恶性肿瘤化疗护理
【概念】
应用化学药物治疗恶性肿瘤的方法称为化学治疗。化学治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段，随着科学技术的进步及发展，越来越多的恶性肿瘤可以通过化疗而起到很好的治疗效果。
【护理措施】
1、热情接待病人，鼓励病人树立战胜疾病的信心。正视现实，忍受暂时的痛苦，只有及时、足量、正规的化疗才能缩短病程，尽快治愈。
2、做好健康教育工作。护士要向病人讲解化疗会出现哪些副反应，化疗期间饮食、休息、睡眠、活动、排泄注意事项，如何准确记录出入量。
3、化疗前和疗程过半时，准确测量体重。
4、严格三查七对，遵医嘱严格用药，保证计量准确，避免药物的浪费。
5、保护血管，选择较粗、直，易固定的血管，一旦发生渗漏，及时处理。
6、加强巡视，随时调整输液速度。
7、注意病人主诉，观察用药后的副反应。
8、准确记录出入量，观察出入量是否平衡，及时补充液体。
9、检测电解质水平，遵医嘱及时补充电解质。
10、检测血象，若出现骨髓IV度抑制，则实施保护性隔离。
【主要护理问题】
1、膜完整性受损---与化疗药引起的口腔溃疡有关
2、排便异常---与化疗药引起腹泻或便秘有关
3、有受伤的危险---与化疗药损伤血管有关
4、有感染的危险---与化疗药引起白细胞减少有关
5、潜在并发症：出血---与化疗药引起血小板减少有关
6、营养失调：低于机体需要量---与化疗药引起恶心、呕吐，食欲不振有关
7、自我形象紊乱---与化疗药引起脱发，色素沉着有关
二十、骨髓抑制护理
【概念】
由于化疗药物对造血细胞的损伤，引起骨髓抑制，可分为四度：见表1
若发生严惩的骨髓IV度抑制，则实行保护性隔离
表1
【护理措施】
1、 病人需住单人房间，房间内每日开窗通风两次，每次30分钟。保持室内适当的湿度；房间内墙面、桌面、地面每日用含氯的消毒液擦拭。
2、 保持床单位的清洁，整齐，污染后及时更换。
3、 限制家属探视，做好家属的解释工作。房间内准备好隔离衣。
4、 护士应严格无菌技术操作。操作前，护士要彻底洗手，且护士本身不能患有感冒或其他传染病。
5、 每日测4次体温，监测体温变化,若体温升高超过38.5度则需做各种培养,寻找感染病灶.给予抗生素,观察用药效果.
6、 监测血象情况.
7、 遵医嘱给予升血象的药物,注射时避免药物的浪费.
8、 随时观察有无出血倾向，包括牙龈、鼻腔、皮下淤斑、血尿或便血，以及颅内出血、腹腔内出血等。
9、 嘱病人减少活动，防止意外的伤害，必要时绝对卧床休息。
10、避免肌肉注射及静脉注射，慎用止血带，注射完毕需压迫针眼5分钟。
11、嘱病人保持良好的生活习惯，用软毛牙刷刷牙，积极治疗口腔溃疡，嘱病人饭后睡前漱口。不用手挖鼻孔。
【主要护理问题】
1、有感染的危险----与白细胞减少有关
2、潜在并发症：出血----与血小板减少有关
二十一、口腔溃疡护理
【概念】
口腔溃疡是化疗常见的副反应之一，一般发生在化疗的5-6日后，病人先感到唇舌麻木，唇及颊粘膜发红，舌苔减少，2-3日后出现溃疡，通常在停药1周内可逐渐愈合。严重的口腔溃疡可持续1个月左右。由于口腔溃疡引起疼痛，病人很难进食，此时又是白细胞下降期，细菌易由溃疡面侵入机体，引起全身的感染乃至败血症的发生。
【护理措施】
1、 护理人员要了解各类化疗药物引起口腔溃疡的好发部位，以利于病人化疗期间的观察和护理。如抗代谢药引起的口腔溃疡多发生在颊粘膜，常较表浅；更生霉素引起的口腔溃疡主要在舌边及舌根，但溃疡较深。
2、 注意观察化疗病人口腔粘膜的变化及倾听病人的主诉，粘膜发红及病人主诉唇舌麻木时，及时给予生理盐水漱口，保持口腔清洁。
3、 病人出现口腔溃疡后，根据口腔溃疡的部位及程度，每日为病人进行口腔治疗1-4次，以清除溃疡表面腐败组织，保持口腔清洁，预防感染发生并促进粘膜再生。
4、 口腔治疗时，护士要了解病人病情，特别是病人血小板计数。对于骨髓抑制血小板低的病人，动作要轻柔，防止溃疡面出血不止。
5、 严重的口腔溃疡病人要遵医嘱给予静脉输入维生素C，以促进粘膜再生，加速溃疡愈合。
6、 病人多进流食，避免过热或刺激性食物，防止加重溃疡及疼痛，平时鼓励病人尽量多说话，多用生理盐水漱口，保持口腔清洁，减少细菌在口腔生长繁殖的机会，防止感染发生。
7、 密切注意病人血象及体温的变化，每日测3次体温以便及时发现感染征象。
8、 严重口腔溃疡病人疼痛剧烈时，可遵医嘱在餐前给予0。1%利多卡因合剂喷洒口腔，减轻疼痛，促进食欲。
【主要护理问题】
1、有感染的危险---与口腔溃疡及白细胞降低有关
2、疼痛---与口腔溃疡有关
二十二、假膜性肠炎护理
【概念】
假膜性肠炎是化疗引起的一种严重并发症。是难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌所致的肠道急性炎症。病变可发生在整个肠道或在肠道的某一部分，并可呈节段性分布。主要表现为应用化疗药物后出现腹痛和腹泻，而且症状逐渐加重，腹泻次数增多，粪便有黄色稀便逐渐转变为米汤样或海水样，上浮有灰白色或黄绿色假膜，病人因大量体液丢失，引起严重的脱水及水电解质紊乱，以致循环衰竭而死亡。
【护理措施】
1、 病人化疗期间认真记录每日大便的次数，大便次数增多时及时通知医生，给予相应处理。
2、 及时、准确留取大便标本，可疑假膜性肠炎的病人要留取大便做厌氧菌培养，并及时送检。
3、 大便次数多且病情严重的病人要严密观察病情变化，准确记录出入量，密切注意水电解质平衡，防止脱水，遵医嘱静脉输入液体，并给予对症的抗生素如万古霉素、灭滴灵等。
4、 由于病人大量腹泻，体力消耗，生活不能自理，因此要做好生活护理，满足病人的基本生理需要，同时注意保护病人防止发生意外，有条件时应专人护理。
5、 病情较轻时可进流食，多喝酸奶，以增加肠道内革兰阴性杆菌。病情严重者要禁食，静脉补充液体，维持水电解质平衡及热量。同时要遵医嘱口服整肠生。
6、 假膜性肠炎病人要实施消化道隔离，防止交叉感染，便盆要每日消毒，床边备有消毒液，护理人员及家属接触病人后要泡双手。
【护理问题】
腹泻---与假膜性肠炎有关
二十三、晚期癌症临终护理
1.死亡教育
在临终护理中死亡教育也是不可缺少的一部分，科学的死亡态度是做好临终关怀的前提，医护人员应首先意识到这点，对癌症患者进行死亡教育之前,首先必须对医护人员自身进行死亡教育。作为临终关怀的医护人员,经常会陪病人走过一段不寻常的旅程，死亡也许不可避免的常常在眼前发生。这就要求我们必须寻找生命的意义,人生的方向，活着的目标，使自己的人生更有意义，更丰富。自身有了科学的死亡态度和正确的死亡观念后，对病人及家属可以更容易地进行死亡教育,引导他们对死亡之本质作深入思考,从而追寻人生意义和探寻心理深层的精神世界,这样将使病人及家属对死亡有一定的思想准备。在临终关怀过程中,医护人员应加强对临终病人及家属的死亡教育,处理好“告知事实”和“避免伤害”的尖锐冲突,使传统伦理环境对临终关怀起到积极的作用。临终关怀与死亡教育把医学和人类所承担的人道主义精神体现得更加完美,更加和谐。
2.合理设置环境
晚期癌症患者一般身体比较虚弱,免疫力低下,应为他们创造清洁、安静、舒适的修养环境。保持室内空气新鲜、整洁、室温适中。
2.1室内的安静- 护理人员及照顾者要注意“四轻”：即“说话轻、走路轻、操作轻、关门轻”。
2.2室内的装饰与布局- 室内不宜全部采用白色，因白色反光强，刺眼易疲劳。室内放置鲜花或绿色植物、花卉，墙壁上还可以挂上患者喜欢的图画、壁纸，制造一个雅致宁静的环境。如果是儿童，可以贴他喜欢的卡通或动物图案。
2.3室内通风- 通风换气是简便有效的空气净化方法之一，一般通风30分钟即可达到换气的目的。但应注意：当室外气流大（如刮大风）时不宜通风。通风时还应注意为患者保暖，防止空气对流或直吹向患者而致感冒。
2.4温度与湿度-室温最好保持在18～22℃，若需沐浴，室温则提高到22～24℃为宜，室内相对湿度以50～60%为宜。
2.5光线-冬天充足的阳光可使患者感到温暖舒适，因此天气暖和时应经常打开门窗，但光线不要直射患者面部，以免发生眩晕。午休时宜拉上窗帘把光线遮暗，以适合患者休息。应为病人准备一个阳光随时可以洒进来，窗外是美丽的花园的房间，这样可以使患者随时可以接触到大自然，使心情舒畅。可以放些轻音乐或古典音乐，有利于使患者心情舒畅，乐观，有效地缓解疼痛。气候变化时,注意防寒保暖。必要时进行房间消毒,防止发生感染。允许家属或朋友陪护和探视,满足他们在生命最后时刻与亲人朋友一起度过，尽量为患者设置一个温馨、和谐、舒适、安静的修养环境。
3.心理护理与人文关怀
癌症不仅给病人造成生理上的巨大伤害,同时在心理上、精神上也给患者带来严重创伤,据调查,约有56. 57 %的癌症病人存在不同程度的心理障碍，癌症晚期患者的心理承受能力较弱，可能存在较严重的心理问题，如忧郁症、自闭症。在现实中,临终护理倾向于注重躯体方面,心理社会方面关注较少,而我认为心理护理是及其重要的，心理的城墙一倒那便是意味着整个身体的倒台，有数据显示：晚期癌症患者死亡的原因中有三分之一的患者是被“吓死”的。因此医护人员要根据晚期癌症患者的心理反应,给予他们应该获得的人文心理关怀,加强心理治疗和护理。那么如何做好心理护理工作呢？充分了解患者的心理状态，及时了解病人的心理变化，清楚癌症患者的心理特征，增强癌症患者战胜疾病的信念，及时有效地给予患者心理上的支持和安慰，从而减轻患者的心理负担，增强自身的抵抗力，延缓死亡和减轻死亡时的痛苦，使他们能舒适、安祥地度过人生的最后时光。
3.1 晚期癌症患者的心理特征 美国学者库伯勒- 罗斯把终末期临终病人的心理活动分为五个阶段,即否认期、愤怒期、协议期、绝望期、接受期,进而逐步进入死亡，他们的心理是极其复杂的,但很大一部分终末期癌症病人呈负性心理,悲观失望、情绪消沉、回避现实,有被遗弃感和失落感。
3.1.1 否认期的心理护理 一听到癌症，往往令许多人感到恐惧甚至毛骨悚然，其所谓“谈癌色变”。患者在接受诊断治疗中常有焦虑情绪，所以几乎所有的癌症患者需要心理保护。心理保护就是在诊断已经明确，但患者尚无充分的精神准备时，护士给患者一个心理上的缓冲机会，以避免出现过于强烈的心理反应，而不是长期向患者隐瞒病情。处于此期的患者会迫切求医，并带着侥幸心理，希望是误诊。医护人员应不揭穿病人的防卫,也不要对他撒谎，根据不同患者的心理状态和承受能力，用不同的方式为患者说明诊断。要倾听患者的心声，仔细、认真地听病人讲话,使之维持适当的希望感，从日常的交谈中，建立起良好的、互相信赖的护患关系，选择恰当的时机把真实的病情告诉患者,让病人知道他所应知道的情况。一旦公开地告诉患者病情就不要在患者床旁窃窃私语，以免引起患者的焦虑与误会。
3.1.2 愤怒期的心理护理 当患者清楚地知道自己的病情而不能再否认再加上身体上的疼痛可能会使患者心情非常糟糕。患者表现为脾气暴躁,乱喊乱叫,甚至无理取闹。常无故发脾气,训斥医护人员,不配合治疗。充满怨恨和嫉妒的心理，变得难以接近或不合作。如果医务人员不能理解体贴病人,采取回避的方式或对病人表示不满,就会愈发加重病人的消极情绪反应。所以护士要以容忍的态度对待病人的各种情绪,乐意、耐心地任凭患者发泄，充分理解病人的痛苦，鼓励安慰他，并要注意保护其自尊心。
3.1.3 协议期的心理护理 此期病人愤怒的心理消失，接受临终的事实，病人变得和善，对病情抱有希望，在表面上多较平静,内心则不然,他们不愿谈及自己的真实情感,压抑往往加重病人心理负担,引起更复杂的消极反应。支持性心理治疗和疏泄性心理指导,可帮助病人宣泄压抑的情绪,减轻紧张和痛苦情绪。
3.1.4 绝望期的心理护理 随着病情的逐渐发展，患者似乎看到自己离死亡不远了，一切的努力将无济于事，会表现出极强的失落感及绝望。甚至有自杀的念头。此时医务人员要多多给予患者照顾，尽可能的满足患者的要求，使患者尽量表达出其失落悲伤的情绪，特别要注意做好患者的安全保护，时刻需要有陪人在身边，防止其自杀。
3.1.5 接受期的心理护理 此期病人心态已经平静和安祥。应使他意识到人活着寿命的长短并不是最重要的,重要的是人的生命质量 。应提供安静、舒适的环境，保持与患者持续的沟通，此期比较适合开展死亡教育,诸如死亡标准、价值、态度、时机、地点及方地选择以及死后的丧事服务等等，加强死亡教育可以使人们对死亡有正确的了解,作出充分的思想准备,能平静安祥地接受死亡,走完人生最后一程。
3.2 沟通与人文关怀 沟通分为语言性沟通和非语言性沟通。护患沟通贯穿于整个护理过程,大量的临床实践证明,善于与病人沟通交流能较好地解决病人在住院过程中出现的各种负性情绪,减少纠纷,拉近护患距离,融洽护患关系。当然沟通需要技巧，首先需要善于观察，然后要学会“聆听”，作为医护人员，要耐心地聆听患者的倾述，并要一直关注着对方，沟通的时候要把自己放在与患者相同的地位进行平等互动，沟通是双方的，一方在说一方在听，在执行护理操作中,善于与病人沟通,营造人文关怀的氛围,互相信任,使病人感受到护士的关爱、照顾,满足了病人的需求,使病人对护理工作更放心,融洽护患关系。非语言性沟通,如和临终患者接触过程中的热情、真诚的眼神流露,亲切的握手、抚摸等,护士通过自己良好的情绪、态度、行为、动作去影响和改善患者的心境,并给予适当的心理满足。在临床护理中,给患者更多的关怀,需要比常人更多的人性关怀,一句贴心的话,一个关爱的动作,一个鼓舞的眼神,往往给患者莫大的安慰和支持;行为上的关怀,一个亲切自然,大方庄重,给患者安全、值得信赖的感觉，当然也有利于患者病情的康复。
3.3 灵性关怀 晚期癌症患者面临不可逆转的死亡，身体上恢复健康是没有希望的，但是在临终患者的灵性层面，却可以有峰回路转的生机，有获得进一步升华的可能。医务人员可以协助临终者对生命价值进行理性思考，重新探索自己面对世界的态度，形成新的生命价值观。协助患者与亲人、朋友乃至整个社会化解过往的恩怨和愤怒，表达爱及接受被爱，建立和谐的关系，勇敢说出：“多谢”、“请原谅我”、“我爱你” 、“我宽恕你”等。尊重病人宗教信仰，如基督教认为人之死亡,一是回到并活在上帝身边。所以真正的基督徒面对死亡时是很坦然的，没有恐惧或者害怕，因为他们知道自己将要去何方，去上帝为他们预备的永远的家，是回家！那是何等的美好，固然连死亡都不惧怕了，还有什么怕的呢？所以基督徒癌症晚期患者是一群喜乐的，人无法理解的，唱诗赞美神的一群人，他们的心态，意志都很棒，随之整个机体免疫系统都很棒。他们也感染了许多在绝望中无力的患者，也能成为其他患者的灵性关怀者所以灵性关怀在临终关怀中显得相当重要。
3.4 疼痛护理 世界卫生组织(WHO) 指明癌症病人中30 %～50 %存在不同程度的疼痛,而晚期癌症病人中度、重度疼痛者可达70 %。疼痛对机体的影响非常大,影响正常活动和睡眠,导致和加重高血压、高血糖、焦虑、抑郁、自主神经系统紊乱和精神体能崩溃,并能直接或间接地抑制机体免疫功能而促进肿瘤的生长和转移。据统计资料表明:全世界每年有250 万人因癌症疼痛得不到及时的治疗而死亡,世界上每天都有350 万人在癌症疼痛的折磨中艰难度日。疼痛不仅不利于癌症的治疗,给病人增加了痛苦,明显地降低了病人的生存质量。癌症晚期患者对疼痛的恐惧超过了对死亡的恐惧。所以癌症患者的疼痛问题已经引起各界人士的高度重视，对癌症患者果断地采取各种措施，设法减轻或消除患者疼痛，提高患者的生存质量使我们护理人员义不容辞的责任。
3.4.1药物止痛法 对于晚期癌症病人的疼痛主要的治疗方法就是药物治疗。药物治疗时应采取“三阶梯止痛法”：Ⅰ级(轻度疼痛) :疼痛可忍受,选择非阿片类药物(如阿司匹林) ±辅助药物(抗惊厥药:酰胺咪嗪、丙戊酸;抗抑郁药:阿米替林、多塞平;抗焦虑药:地西泮、羟嗪;皮质类固醇:泼尼松、地塞米松。Ⅱ级(中度疼痛) :疼痛不能忍受,选用弱阿片类药物(如:可待因) ±非阿片类药物±辅助药物。Ⅲ级(重度疼痛) :疼痛剧烈,不能忍受,需要镇痛药物,选择强阿片类药物(如:吗啡、哌替啶) ±非阿片类药物±辅助药物。此时不要考虑成瘾的问题,目的是最大限度地减轻患者的疼痛，提高生命质量，而不是延长生命时限。在治疗时倾听患者的诉说,了解患者的心理状态,并向患者或家属解释疼痛的原因及用药的原则,使其从精神上享受人的尊严与权利。
3.4.2 心理干预止痛法 要减轻疼痛，必须要减轻患者因癌痛造成的心理压力，化疗前责任护士与患者的沟通技巧是护理和治疗的关键，解除患者的紧张恐惧心理，帮助其树立生活的信心，有针对地进行疏导，通过对抑郁、恐惧、焦虑负性情绪的护理干预，使患者的意想精神和身体达到一种松弛状态，可以缓解疼痛，使患者达到最佳的身、心、社会、灵魂的和谐统一。使病人感受到被理解、被关怀的温暖。,使病人减轻心理负担,正确认识疼痛,提高痛阈。
3.4.3其他止痛方法 ①化疗止痛。②放疗止痛,对骨转移导致疼痛效果最佳; 肿瘤骨转移,因其止痛作用起效快而持久,能提高生活质量,故被作为首选姑息疗法。同时,放疗对孤立性转移灶有治疗作用,可能控制病灶扩散,延长生存时间。 ③针炙止痛、按摩、针刺疗法。④转移或分散病人注意力，眠、暗示等方法：⑤音乐疗法，音乐有助于缓解颌面部癌症患者的疼痛水平。有研究结果显示: 患者运用音乐干预后疼痛程度明显降低, 提示音乐干预有助于缓解癌症患者的疼痛水平。患者在欣赏音乐的旋律、音色变化和节奏节拍运动过程中, 会调动他们思维的记忆、联想、想象等各种因素,引起人们共鸣 , 使机体放松,心情愉快， 注意力转移, 减轻对疼痛的关注, 从而有助于疼痛的缓解。
3.5营养支持 由于晚期肿瘤患者长期慢性消耗,食欲不佳，忍受疼痛，应给予很好的营养支持,改善营养状况。若癌症晚期患者并发营养不良时，治疗效果就大打折扣，生活质量和生命都得不到保障。因此积极给予营养支持和治疗,改善患者营养状况是抗癌治疗中最重要的措施之一。护士应指导患者合理正确饮食,以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食、流食为宜,少量多餐,尽量满足患者营养的需要。多吃绿色蔬菜、水果，如：西红柿、黄瓜、胡萝卜、芹菜。以补充人体所需的维生素、矿物质等，患者不想吃时,配合家属鼓励患者进食。不能进食者可通过鼻饲、静脉高营养补充营养需要。