肿 瘤 科 查 房 记 录
参加人员：全体肿瘤科医护人员、余院、刘主任、季科长、
颜主任、程总、黎春晖
主 持 人：季科长
发 言 人：黎春晖
一、关于抗生素、新泰林、氨苄西林氯唑西林并用不宜 11床、23床使用0.9%氯化钠100ml，新泰林3.0g，静滴一天两次，0.9%氯化钠100ml，氨苄西林氯唑西林，静滴一天两次，氨苄西林氯唑西林系耐青霉素酶的半合成青霉素，新泰林为五水头孢唑林系第一代头孢类抗生素，两药同作用于细胞膜，胞浆膜上的青霉素结合蛋白(PBPS)由于作用于同一位点，相互竞争同一受体使抗菌效力下降，肾毒性增加，因此两药不宜同用。
二、护理人员在配制药品时，对某些特殊药品的溶解一定要使用其溶解的专用溶媒，如硫普罗宁一定要用专用溶媒5%碳酸氢钠PH7.5-8.5，2ml溶解；注射用奥美拉唑，先用10ml氢氧化钠专用溶剂完全抽出，注入冻干药物小瓶内溶化后，再加入0.9%生理盐水中稀释。如29床直接用5%葡萄糖溶解稀释因酸碱反应易产生沉淀，使药失效，增加不良反应。泮托拉唑注射剂只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解和稀释，禁止用 1
其他溶剂或药物溶解和稀释，0.9%氯化钠100ml中加泮托拉唑40mg静滴以15-30分钟滴完为宜。34床处方，5%葡萄糖氯化钠250ml，泮托拉唑40mg静滴一天一次，溶媒选用不对，应改用生理盐水，剂量宜以100ml稀释液为宜。
三、13床有高血压，房颤，糖尿病病史，予患者选用卡托普利50mg PO tid控制血压。房颤治疗在控制心室率时，选用阿斯匹林抑制血小板聚集，防治血栓形成，行尿激酶溶栓治疗。目前患者使用优泌林，用药不规律，血糖控制不好，餐后血糖在22-12.1mmol/L之间，嘱患者严格控制饮食，规律用药，餐前半小时，优泌林皮下注射，需经常更换部位，防止皮下脂肪硬结，影响药物吸收。入院需常规做糖化血红蛋白(HbAIC)检查。药物治疗使之达到控制理想的餐后血糖＜10mmol/L，HbAC＜6.5%，Bp＜130/80mmHg。对糖尿病病足关键是控制血糖，血糖控制好了，选用足剂量有效抗生素治疗才有效。对糖尿病病足抗生素选用克林霉素与第三代头孢联合应用。余院对糖尿病病足补充治疗：1、胰岛素加654-2纱布换药；2、丹参酮改善微循环；3、应用神经营养药弥可保。
四、23床肝占位性病变行护肝治疗，用凯西莱与苦参碱。凯西莱（硫普罗宁）系巯基丙酰甘氨酸，主要参与嘌呤内核苷酸的合成，主要对早期肝梗化有促进肝细胞再生作用。苦参碱主要用于治疗慢性乙肝、肿瘤放、化疗引起的粒细胞减少，本品经肝代谢，对老年肝功能衰竭慎用，经肾排泄，患者右肾囊 2
肿，对肾功能不全不建议使用本品。建议使用促肝细胞生长素（HGPF），促进肝细胞再生，改善肝细胞吞噬功能，防止来自肠道内毒素对肝功能的进一步损害，抑制肿瘤坏死因子（TNF）活性，促进肝坏死后的修复。10%GS250ml，HGPF120mg，ivgtt Qd，在护肝治疗方面同时可使用水飞蓟素片、多种维生素片、肌苷、辅酶A等，患者“三系”减少，有血吸虫病史，应考虑脾功能亢进所致，也可由肝癌所致恶性贫血造成。
黎 春 晖
二OO七年十二月十三日
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附：糖尿病足治疗原则
1、2%碘酒纱布填充去腐。不能行彻底的清创处理，清创至好坏组织相间即可。
2、换药要勤，每天两次，隔天一次是绝对不可以的。
3、伤口要保持有氧环境，有暴露条件的要暴露，必须包扎的辅料要薄，不能使用油剂、膏剂或敷盖油纱布，填充油纱条，因无氧环境，有助于厌氧菌生长，加速伤口的溃烂。
4、感染的伤口基本控制后可改用生物填充剂，促进肉芽生长。
5、控制伤口感染静点抗菌药物要选择限制级以上的抗菌药物，剂量要在允许范围的高限，使用时间长要注意长时间使用抗菌药物的副作用，可选克林霉素加第三代头孢菌素。
6、积极有效地控制血糖，减少细菌繁殖条件是最关键的一步，血糖不达标单纯换药或抗感染是徒劳的。此时不允许用口服降糖药降糖，要及时使用胰岛素。
7、改善微循环是重要环节。
8、防治长期卧床的并发症。
4
第二篇：外 科 查 房 记 录
外 科 查 房 记 录1
1、39床刘奇，克林霉素0.6，静滴Bid，稀释液只有100ml，静滴速度过快（22:58-23:15一次）。克林霉素0.6g稀释溶液至少250ml且静滴速度宜缓慢，至少一小时以上。静滴过快易引起血压下降，心电图改变。静滴过程中应密切观察患者血压、脉搏、心率。本品易引起亻办膜性肠炎，29床、39床长期使用，无大小便询问病史记录。由于克林霉素有神经肌肉阻滞作用，对腹部结（直肠）手术、麻醉过程中不宜使用，对老年前列腺肥大可引起尿潴留，临床使用过程中应引起注意。
2、关于克林霉素与头孢类药物联用，40床张会先使用克林霉素后使用头孢他啶这不宜。因头孢他啶为繁殖期杀菌药，克林霉素为快速抑菌药，先使用克林霉素，会干扰抑制头孢他啶的杀菌作用，因此在临床使用上先使用头孢他啶，再静滴克林霉素效果好，但头孢氨苄与克林霉素有配伍禁忌，临床不宜联用。
3、51床严敏剖腹产，不宜使用甲硝唑，用药期间及停药后24-48小时内禁哺乳，建议人工喂养。Vitk新生儿由于肝酶系统不成熟具排泄功能不良，用Vitk1预防新生儿出血易引起高胆红素血症或损伤性溶血，严格剂量控制1ml。Virk1由于是醌式结构，应用时宜现用现配，最好单独应用，成人一次1mg，一日10-20mg，患者使用30mg静滴剂量过大，且与Vitc、VitB6等合用可能影响Vitk1和疗效，增加Vitk1不良反应。
4、环丙沙星：抑制中枢抑制性递质GABA的产生，使中枢神经系统兴奋，产生神经系统症状。对颅内血肿病人不宜使用，出现恶心、呕吐可能是其胃肠道不良反应所致，建议停用环丙沙星治疗。
5、颅内血肿颅高压使用甘露醇125ml，地塞米松5-10mg，静滴q6h，临床上甘露醇不宜加任何药物混合使用。甘露醇与DXM是否存在配伍禁忌学术界一直存在争议，但脑科临床使用未见不良反应。临床应用上需严密观察对甘露醇澄明度的影响，患者神志、血压变化。注意应激性溃疡，继发感染的发生。建议DXM用5%Gs稀释单独应用。
6、8床钟凤年患者有冠心病、高血压、血脂高，用尼群地平降压不宜。因尼群地平为短效CCB，作用时间短，降压不平衡。沈主任查房后建议使用长效的CCB或长效的ACEI制剂。如硝苯地平缓释或控释片，贝那普利等，降压平衡，作用时间长，一天1-2次，患者依从性好，且不影响血糖，对血脂有改善作用，降压同时对心、脑、肾重要脏器具有保护作用。
7、关于抗生菌静滴时间：头孢曲松、头孢他啶、青霉素类繁殖期杀菌药，宜采大剂量冲击疗法，临床上一次静滴时间20-30分钟为宜，即保证疗效，又能保证其稳定性，减少不良反应。甲硝唑、克林霉素静滴时间至少1小时，替硝唑可在20-30分钟内静滴完。
8、含碳酸钠的抗生素如头孢拉定，头孢曲松，头孢他定加液溶解有CO2产生。稀释时要向各个方向均匀冲液，以免形成物团，使其不能全溶。临用时再将液体抽出，不要提早抽出以免气体冲活塞顶出使药液流失。护理人员在临床操作中注意。
9、护理记录用药物静滴时间不宜随意登记，要实事求是。
外 科 查 房 记 录2
一、关于外科手术预防用抗生素的选择
根据手术种类的常见病原菌，切口类别和病人有无易感因素综合考虑，原则上应选择相对广谱，效果肯定，选用杀菌剂，而非抑菌剂，安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素最符合上述条件。头颈部、心血管、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，如头孢唑啉，头孢拉定。23床截指术后，40床左股骨粗隆骨折术后医嘱给予头孢唑啉3g Bid联合克林霉素0.6g Bid或林可霉素1.2g Bid，医嘱中预防用抗生素选克林霉素、林可霉素联合头孢唑啉完全没有必要。虽然头孢唑啉、克林霉素对金葡菌敏感，在皮肤软组织、骨关节中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌剂，而不宜选用克林霉素这类快速抑菌剂，且繁殖期杀菌药与快速抑菌药合用在体外试验药理作用呈拮抗作用，在体内虽作用不明显但肾毒性加大，两者联用防治感染不宜。病人只有在对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染才选用克林霉素。进入腹腔、盆腔、空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰氏阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素，如头孢呋辛。复杂易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，顺同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝胆系统手术可选能在肝、胆组织
和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松，头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。39床胃次全切术，预防用药应针对革兰氏阴性杆菌、链球菌、口腔咽部厌氧菌（如消化链球菌）选用第二代头孢呋呋辛，医嘱用头孢唑啉主要针对革兰氏阳性菌（金葡萄）感染，不宜使用临床疗效不佳。
二、34床，陈克彬，男，44岁，左下肢静脉血栓，予以低分子肝素钙0.6ml脐周皮下注射，尿激酶50万μ，足背静注一周后足背疼痛、肿胀有所好转，建议使用低分子右旋糖酐500ml静滴，阿斯匹林100mg PO QN，0.1%普鲁卡因500ml静滴QN，抑制血小板聚集、扩容，降低血粘度，改善微循环止痛。溶栓前应检查血常规、血小板计数，出凝血时间及血型，并立即嚼服阿斯匹林0.3g，以后3-5d改服50-150mg，并长期以100mg QN维持治疗。
发言人余院：39床胃次全切术后病人，行胃镜检查HP(+)，手术后应抗HP治疗，奥美拉唑20mg Bid，阿莫西林1g Bid，甲硝唑40mg Bid一周治疗后停用抗生素，奥美拉唑20mg Qd继续治疗一月。
34床左下肢静脉血栓，低分子肝素钙，尿激酶溶栓治疗过程中应注意患者是否有出血倾向，监测出、凝血时间。左下肢血栓水肿，可使用甘露醇外敷，口服少剂量双氢克尿塞12.5mg tid利尿，减轻足部肿胀。
18床刘俊英，男，85岁，尿潴留，长期导尿，需防治泌
尿系感染，需选用革兰氏阴性杆菌有效的头孢唑啉或头孢呋辛。医嘱中头孢他定（第三代头孢）4g/日，剂量过大，头孢他定65岁以上老人日剂量不宜超过3g/日。患者同时有冠心病、心绞痛、房颤，医嘱使用单硝酸异山梨酯20mg PO Bid不宜。宜选用β受体阻滞药培他乐克，通过抑制心肌收缩力，降低心律，使心输出量降低，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，延缓心房和房颤传导，延长ECG的P-R间期。口服
6.25-12.5mg/次，2-3次/日，小剂量使用于快速室性心律失常伴心力衰竭，控制心室律，明显改善冠心病、心绞痛、心肌缺血症状，控制房颤，明显优于单硝酸异山梨酯。
急 诊 科 查 房 记 录3
1、34床卢喜君，男，68岁，肾结石，因腰痛在我院行碎石治疗而入院。患者无寒战、高热、血象WBC、N性不高，无继发感染症状。医嘱应用头孢他啶2.0g一天二次，实属无必要。肾结石本身为非炎症性的物理刺激引起的疼痛，患者无血尿，无肾积水、肾脓肿症状，尿检仅发现WBC1-4个/HP，预防尿路感染，予以青霉素肌注或口服阿莫西林即可。患者年龄大，头孢他啶65岁以上老年患者日剂量不超过3g，且患者有糖尿病史，应用左氧氟沙星可干扰体内血糖水平。由于青霉素头孢
类在尿中浓度高，选用青霉素类对敏感菌所致尿道感染只需低剂量即可。
2、36床陈耀武，男，78岁，肝癌骨转移，医嘱应用0.9%氯化钠100ml加克林霉素0.6静滴一天两次，患者有糖尿病，空腹血糖8.57mmol/L，对头孢曲松过敏，控制感染选用克林霉素不适。
①克林霉素系抑菌剂，老年患者机体抵抗力差，免疫功能低下，不宜选用抑菌剂，宜选用杀菌剂控制感染。
②患者年事已高，为前列腺患者，使用克林霉素，由于克林霉素对神经肌肉阻滞作用，可加重前列腺患者尿潴留，可引起排尿困难。
③克林霉素长期应用才致结肠性肠炎，对长期卧床病人不利。
④糖尿病患者不宜选用氟喹诺酮类药。一是抑制GABA，引起中枢兴奋，导致失眠；二是对正接受口服降糖药治疗的糖尿病患者可影响血糖的升高或降低，出现高血糖或低血糖状态，不宜选用。
⑤患者对头孢类过敏不可试用青霉素，对青霉素类过敏，约10%对头孢类过敏。虽然有交叉过敏，但由于青霉素系6-氨基青霉烷酸类，头孢系7-氨基头孢烷酸类，其抗原决定簇不同。
⑥青霉素类过敏，可慎用氨曲南治疗。
3、药品名称书写不规划。①写商品名而不用通用名，拜糖平（商品名）而不用通用名（阿卡波糖），倪福达（商品名）而不用通用名（硝苯地平缓释片），达美康而不用通用名（格列齐特）。
②参麦（由红参、麦冬组成）写成生脉（由红参、麦冬、五味子组成）系两种药。
4、36床，参麦不宜与胰岛素配伍，参麦因含人参皂苷、挥发油、琥珀酸不宜与多肽类具有生物活性的胰岛素同瓶滴注。
5、硝酸甘油、胰岛素不宜放在含聚氯乙烯塑瓶中缓慢滴注，因聚氯乙烯对硝酸甘油、胰岛素具吸附作用，使其疗效下降，宜用于玻璃瓶中或含聚乙烯塑瓶输注。
6、小剂量阿斯匹林，只有每日剂量在75-150mg，一天一次，晚上服用，抑制血小板凝聚功能才有效。17床冠心病心衰患者阿斯匹林50mgQd宜服100mgQN为宜。
7、17床，地高辛与硝苯地平合用，由于硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌 及重吸收，使地高辛血药浓度增加25-45%，因此合用时要谨慎使用。可先服用硝苯地平隔2h后用地高辛，避免洋地黄中毒引起的心律紊乱。17床硝酸甘油与地高辛合用时，可使地高辛消除率提高30%，肾小管排出量
增加，血药浓度下降，同时扩张血管使血容量增加，组织器官血流灌注增加，使地高辛组织分布广，相对血药浓度下降，使地高辛作用于心肌血药浓度低，不利于控制心衰，两者合用宜分开时段给药为好。
8、39床，沐舒坦120mg静滴，剂量过大，盐酸氨溴索≤90mg/日，剂量过大，可致腹痛、腹泻、口干、流延、流涕、便秘、排尿困难，疲劳感。患者92岁，老年前列腺患者，可致尿潴留需引起注意。患者肺部感染使用三代头孢：头孢曲松（10.22-31日，2g/次，一天两次），克林霉素（10.22-31日，0.6g/次，一天两次），四代头孢，（头孢吡肟2g/次，一天两次，11.1-现在）时间过长，剂量偏大，使用限制性及特殊使用抗生素，无细菌培养及药敏试验，也无科主任、副主任医师以上用药指导，单凭经验用药不宜。
9、17床，王福堂，男，78岁，冠心病、心衰患者，医嘱中应用阿斯匹林50mgQd，地高辛0.125mgQd，贝拉普利5mg po Bid，培他乐克12.5mg Qd，非洛地平0.5mg Qd，硝苯地平缓释片20mg po Bid，5-单硝酸异山梨酯20mg po Bid，硝酸甘油10mg静滴一天一次，经治疗十天后，疗效不佳。患者用药较杂，且重复用药。两种钙离子阻滞药（非洛地平、硝苯地平缓释片）作用机制相同。由于负性肌力，负性频率，抑制心肌作用加强，不宜同用。两种硝酸酯类药（5-单硝酸异山梨酯与
硝酸甘油）同用，易产生耐受性。为防止巯基的消耗，硝酸酯类药作用于机体每天至少要有8h以上间歇期。建议阿斯匹林75mg-100mg po QN，地高辛0.25mg Qd，贝拉普利5mg Qd，培地乐克25mg Qd，停用非洛地平与5-单硝酸异山梨酯。同时加用心衰治疗基石药利尿剂氢氯噻嗪25mg po tid，应用他汀类辛代他汀10mg PO QN改善血粘度。
外 科 查 房 记 录4
参加人员：全体外科医护人员、余院、刘主任、季科长、
沈主任、程总、黎春晖
主 持 人：季科长
发 言 人：黎春晖
一、关于外科手术预防用抗生素的选择
根据手术种类的常见病原菌，切口类别和病人有无易感因素综合考虑，原则上应选择相对广谱，效果肯定，选用杀菌剂，而非抑菌剂，安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素最符合上述条件。头颈部、心血管、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，如头孢唑啉，头孢拉定。23床截指术后，40床左股骨粗
隆骨折术后医嘱给予头孢唑啉3g Bid联合克林霉素0.6g Bid或林可霉素1.2g Bid，医嘱中预防用抗生素选克林霉素、林可霉素联合头孢唑啉完全没有必要。虽然头孢唑啉、克林霉素对金葡菌敏感，在皮肤软组织、骨关节中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌剂，而不宜选用克林霉素这类快速抑菌剂，且繁殖期杀菌药与快速抑菌药合用在体外试验药理作用呈拮抗作用，在体内虽作用不明显但肾毒性加大，两者联用防治感染不宜。病人只有在对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染才选用克林霉素。进入腹腔、盆腔、空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰氏阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素，如头孢呋辛。复杂易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，顺同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝胆系统手术可选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松，头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。39床胃次全切术，预防用药应针对革兰氏阴性杆菌、链球菌、口腔咽部厌氧菌（如消化链球菌）选用第二代头孢呋呋辛，医嘱用头孢唑啉主要针对革兰氏阳性菌（金葡萄）感染，不宜使用临床疗效不佳。
二、34床，陈克彬，男，44岁，左下肢静脉血栓，予以低分子肝素钙0.6ml脐周皮下注射，尿激酶50万μ，足背静
注一周后足背疼痛、肿胀有所好转，建议使用低分子右旋糖酐500ml静滴，阿斯匹林100mg PO QN，0.1%普鲁卡因500ml静滴QN，抑制血小板聚集、扩容，降低血粘度，改善微循环止痛。溶栓前应检查血常规、血小板计数，出凝血时间及血型，并立即嚼服阿斯匹林0.3g，以后3-5d改服50-150mg，并长期以100mg QN维持治疗。
发言人余院：39床胃次全切术后病人，行胃镜检查HP(+)，手术后应抗HP治疗，奥美拉唑20mg Bid，阿莫西林1g Bid，甲硝唑40mg Bid一周治疗后停用抗生素，奥美拉唑20mg Qd继续治疗一月。
34床左下肢静脉血栓，低分子肝素钙，尿激酶溶栓治疗过程中应注意患者是否有出血倾向，监测出、凝血时间。左下肢血栓水肿，可使用甘露醇外敷，口服少剂量双氢克尿塞12.5mg tid利尿，减轻足部肿胀。
18床刘俊英，男，85岁，尿潴留，长期导尿，需防治泌尿系感染，需选用革兰氏阴性杆菌有效的头孢唑啉或头孢呋辛。医嘱中头孢他定（第三代头孢）4g/日，剂量过大，头孢他定65岁以上老人日剂量不宜超过3g/日。患者同时有冠心病、心绞痛、房颤，医嘱使用单硝酸异山梨酯20mg PO Bid不宜。宜选用β受体阻滞药培他乐克，通过抑制心肌收缩力，降低心律，使心输出量降低，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，延缓心房和房颤传导，延长ECG的P-R间期。口服
6.25-12.5mg/次，2-3次/日，小剂量使用于快速室性心律失常伴心力衰竭，控制心室律，明显改善冠心病、心绞痛、心肌缺血症状，控制房颤，明显优于单硝酸异山梨酯。
外 科 查 房 记 录5
案例:1例45岁男性患者因高热、脑炎待查收入我院。患者继往有青霉素过敏史,入院后查梅毒抗体为阳性,确诊为神经梅毒。由于患者有青霉素过敏史,皮肤科医师会诊,认为可以给予阿奇霉素进行治疗。查房时,主治医师和主任要求临床药师提供治疗梅毒,特别是神经梅毒药物的相关信息。药师查找了相关资料,发现梅毒螺旋体的繁殖主要由横断分裂完成,其中细胞壁起着决定作用。青霉素主要通过干扰细菌的细胞壁而发挥作用,所以是治疗梅毒的首选药物。患者对青霉素过敏,应选择作用于细胞壁的药物,头孢曲松可以通过血脑屏障,美国疾控中心提供的神经梅毒患者青霉素过敏的唯一替代药为头孢曲松。于是我们将相关信息提供给医师,医师根据各方面得到的信息,在头孢曲松皮试阴性的情况下,选择了头孢曲松
2.0 g,qd,静脉滴注,患者的病情有所好转。医师和主任高兴地说,临床药师是我们治疗团队的重要一员。药师也为自己的工作在治疗团队中发挥作用而高兴。
案例:药师刚刚进入神经内科监护室时,护士长提出药师能否帮助规范神经内科监护室常用抗生素的滴速问题。1周后药师根据护士的要求,查询了有关资料,为监护室提供了《神经科常用抗生素给药速度》表。同时,药师发现监护室病毒性脑炎患者较多,抗病毒药阿昔洛韦是常用药。但是阿昔洛韦注射液的碱性较强(pH值为10.5~10.6),不宜与其他药物配伍,为了保证用药安全,注射阿昔洛韦前后必须冲管。为了减少护士冲管的工作量,保证患者的用药安全,药师提出每天先输注阿昔洛韦,冲管后再用其他药物。护士们愉快地接受了药师的建议。
案例:1例男性患者72岁,因脑干梗塞收入我院神经内科监护室,患者高热、多痰,实验室检查:WBC 10.5×109/L,痰培养为铜绿假单胞菌阳性,药敏结果提示对亚胺培南西司他丁钠(泰能)敏感。于是给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。治疗2天后,患者体温下降,痰液减少。又过了2天,患者再次出现高热,痰培养结果为铜绿假单胞菌和奇异变形菌,药敏结果提示铜绿假单胞菌对亚胺培南西司他丁钠和哌拉西林+他唑巴坦敏
感,奇异变形菌对哌拉西林+他唑巴坦敏感。医师没有给患者更换抗生素,继续给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。这个问题在药师细心地查阅病历时发现了。药师立即建议选择可以覆盖两种细菌的哌拉西林+他唑巴坦进行抗感染治疗。由于药师的提醒,及时调整了药物,保证了患者用药安全。
案例:1例20岁的女性患者,因静脉窦血栓,四肢肌力0级,深度昏迷收入我院。医师为患者确定的治疗方案是大量应用肝素,同时监测凝血四项,特别是活化部分凝血活酶时间(APTT)。要将APTT控制在120秒。但是当患者肝素的用量达到1600 IU/h泵入时,APTT仍然没有达到预期标准(APTT波动在37~43秒之间)。医师向药师提出应用肝素是否有极量的问题,药师立即就此进行了查找,发现说明书上规定的肝素静脉滴注的一般日剂量为2万IU至4万IU,即每小时(833~1666) IU,目前患者所用肝素已接近最大量。为了保证患者的用药安全,药师与药房联系,做好了肝素中毒急救药鱼精蛋白的备药工作,以备肝素过量时应用。当药师把检索好的资料送到医师手中时,医师提出是否有鱼精蛋白,药师说药房已经准备好药品,随时可以取用时,医师露出了惊喜、满意的微笑。由于大家的努力,患者的病情明显好转。1个月后患者自己走出了医院。
案例:1例26岁的男性患者,因病毒性脑炎合并癫痫持续状态收入医院。为保证患者气道通畅,医师为患者进行了气管切开手术,并鼻饲卡马西平控制癫痫发作。3周后,患者病情明显好转,医师开始为患者堵管。患者对这项措施不适应,不断咳嗽,甚至影响休息。由于卡马西平的迟发反应,患者全身出现了严重皮疹。为此患者情绪时而低落,时而焦躁。药师看到这种情况,主动与患者沟通,告诉患者引起皮疹的药物已经停用,皮疹会逐渐消退,请他不要激动。咳嗽是堵管引起,患者要学会适应,加强训练,逐渐会痊愈。药师的诚心安慰,解除了患者的疑心,经过安心治疗,10天后,患者皮疹消退,能够自己咳痰说话,病情迅速好转。
案例:1例53岁的男性患者,因病毒性脑炎合并癫痫持续状态收入神经内科监护室。为控制癫痫发作,口服给予卡马西平0.2 g,tid,苯巴比妥0.2 g,q8h,肌肉注射,地西泮静脉泵入,但症状未能控制。药师根据患者的癫痫发作为单纯部分性发作持续状态,建议口服氯硝西泮控制发作。但医师未采纳。于是药师又提出监测血药浓度,根据监测结果调整剂量的建议。由于测得苯巴比妥血药浓度为3.45 靏/ml,卡马西平血药浓度为9.09 靏/ml,医师将苯巴比妥调整到0.2 g,q6h,肌肉注射,症状控制。10天后再次监测血药浓度时,发现苯巴比妥血药浓度
为46.48 靏/ml,已达中毒量。于是药师建议将剂量下调为0.1 g,q8h,肌肉注射,但症状再次加重。药师再次提出应用氯硝西泮,医师终于采纳了药师的建议,3天后癫痫症状完全控制。