放射科三级医院评审目录

需要制作的标牌

军人优先

取报告时限、地点

胸卡

介入的区域标识

需要上墙的制度

投照部位核对制度（普放住院部、门诊住院部）

工作人员个人防护制度（普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室）

受检者防护制度(普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室)

现场查看的抢救设备及急救药品

（准备急救药品登记本记录数量及有效期）

介入（核对）

放疗（急救车、药品、氧气袋、血压计、压舌板等等）

CT室(核对）

MRI（核对）

需要掌握的技能

u  各种应急预案流程

u  火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用

u  六步洗手法

u  心跳、呼吸骤停的抢救（放疗医生）

核心制度

1、投照部位核对制度（技师）

2、疑难病例分析读片制度（医生）

3、医学影像报告审核制度（医生）

4、重点病例随访与反馈制度（医生）

5、医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）

6、受检者防护制度和措施（全员）

7、工作人员个人防护制度（全员）

8、质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员（含介入、放疗）（质控小组）

介入

1、介入诊疗技术的适应症、禁忌症

2、介入器材购入、使用、登记制度

3、一次性导管的处理记录

4、一次性导管多部门联合监督管理机制,职责明确,并能定期开展联合检查。

放疗

1、放射治疗安全核查制度（放射工作人员健康管理制度、辐射事故防范应急处理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专业培训制度）

台账

1、疑难病例分析读片记录本（20##年）（CT、MRI）

2、影像随访和反馈工作记录本（20##年）（CT、MRI）

3、危机值制度及报告流程记录本

4、不良事件报告制度及记录本

5、落实防护措施记录本（CT、普放）（儿童、未婚男性、孕妇）

6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本（、）

7、放射事件应急预案及演练记录本（PET)

8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一次）

9、个人剂量计佩戴及方法记录本（3个月）（）

10、图像质量评价与改进措施记录本（每季度）

11、质量控制与改进措施记录本（每季度）（放射、介入、放疗）

12、介入紧急情况预案和记录本

13、介入器材的购入使用登记记录本

14、介入一次性导管的处理记录本

15、介入医疗设备的维修保养情况和记录本（、）

16、放疗放射治疗设备维修记录本、激光灯的检查记录本

17、加速器检测记录本20##年

18、放射治疗意外应急预案及演练记录本（）

19、偏离放疗计划补救措施预案及演练记录本（）

需要掌握的法规、制度

1、卫生法律法规

2、医院宗旨、目标和发展规划

3、医院年度主要目标（科主任）

4、为部队服务规定的知晓情况

5、医院开展临床路径病种知晓情况（技术人员）

6、质控制度、指标（质控小组）

7、本岗位职责

8、报告书写规范

9、出报告时间

十、资料盒（十六个）

感控资料盒

u  放射科感控小组成员

u  导管室感染管理制度

u  放射科感控工作计划及改进措施

u  导管室各项监测检测结果

u  导管室培训证书

医疗设备管理资料盒

u  医学影像设备定期检测制度

u  受检者防护制度和措施

u  放射治疗设备验收报告

u  放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录

u  放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）

u  （MRI、CT）设备校正和维护记录

u  放射防护检测记录

u  加速器检测记录（20##年）

u  放疗设备、激光灯的检查记录（20##年）

u  放射治疗设备质量控制记录。

u  大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）

工作人员防护资料盒

u  放射科人员防护培训证书及名单

u  放射科工作人员证及名单

u  体检记录（20##年）

u  健康档案（20##年）

u  剂量计佩戴记录及发放记录本（）

思想政治学习记录盒

u  查房记录

u  院周会记录

u  思想政治学习记录

u  党支部记录

质量控制资料盒

u  医疗管理规章制度

u  科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率、介入、放疗）

u  图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度）

u  质量与安全活动记录（20##年）（放射）

u  放射治疗设备质量控制记录。

科教、人才培训资料盒

u  科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）

u  科室新技术新业务培训资料、课件

u  科室业务学习记录本、政治学习记录本

u  半年一次的三基考试试卷及分数统计

u  实习生带教计划及出科考核

u  进修生带教计划及出科考核

u  近四年发表的论文登记及复印件

PET-CT资料盒

u  放射事件应急预案和演练记录（PET资料盒）

u  放射源安全管理制度及流程

应急预案资料盒

u  放射事件应急预案和演练记录（PET资料盒）

u  介入紧急情况处理预案和记录（介入资料盒）

u  放射治疗意外应急预案及演练记录（放疗资料盒）

u  偏离放疗计划补救措施预案及演练记录（放疗资料盒）

u  放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录（CT、MRI）

u  大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）

CT资料盒（医护分开）

u  操作规范、流程、岗位职责

u  疑难病例分析读片制度、医学影像报告审核制度、重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度

u  疑难病例分析读片记录本（20##年）

u  影像随访和反馈工作记录本（20##年）

u  落实防护措施记录本（（儿童、未婚男性、孕妇）

u  危机值制度及报告流程记录本

u  不良事件报告制度及记录本

u  检查科室危重症患者出现意外抢救预案及演练记录

u  紫外线消毒登记本

u  医疗废物登记本

MRI资料盒（医护分开）

u  操作规范、流程、岗位职责

u  疑难病例分析读片制度、医学影像报告审核制度、重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度

u  疑难病例分析读片记录本（20##年）

u  影像随访和反馈工作记录本（20##年）

u  危机值制度及报告流程记录本

u  不良事件报告制度及记录本

u  科室危重症患者出现意外抢救预案及演练记录

u  紫外线消毒登记本

u  医疗废物登记本

普放资料盒

u  操作规范、流程、岗位职责

u  投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度

u  危机值制度及报告流程记录本

u  不良事件报告制度及记录本

介入室资料盒（医护分开）

u  法律法规、操作规范、流程、岗位职责、制度

u  资质证书

u  重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度

u  介入诊疗技术的适应症、禁忌症

u  介入室面积、区域划分、设备、配置要求

u  疑难重症病例讨论记录本及改进措施

u  随访和反馈工作记录本

u  科室、机关职能科室对耗材的监管记录

u  质量与安全活动记录

u  介入紧急情况处理预案和记录（介入资料盒）

放疗室资料盒

u  法律法规、操作规范、流程、岗位职责、制度

u  资质证书

u  重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度

u  放射治疗安全核查制度（放射工作人员健康管理制度、辐射事故防范应急处理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专业培训制度）

u  疑难重症病例讨论记录及改进措施

u  随访记录

u  质量与安全活动记录

u  放射治疗意外应急预案及演练记录

u  偏离放疗计划补救措施预案及演练记录

查阅资料、检查设备

放射、CT、MRI

u  《放射诊疗许可证》《医疗机构执业许可证》《介入诊疗项目的上级相关批准文档及准入证明》《大型医用设备配置许可证》（器材科）、放疗《机房建筑合格证》

u  规章制度、岗位职责、技术规范

u  排班表（CT、普放）

u  大型医疗设备执业许可证书（到期）直接换证条件：具备以下任一条件的相关专业人员，每年修满继续教育学分25分（其中Ⅰ类5-10分；Ⅱ类15-20分），经核查后可直接换发证书。①三级甲等医院已晋升为副高职称满三年（以发证日期为准）的相关专业人员；4、考试换证条件：不符合2、3条件者必须参加继续教育性质的考前培训， 经全国统一考试合格后重新换发证书。军队换证工作全部与各地医学会联系。

u  两个部门（CT、MRI)各两个技师上岗证

u  随随机查两名报告医师执业资格证书

u  放疗2个物理师、5个治疗技师

u  开展检查项目（上月度医学影像科开展的检查项目清单、数量与金额）

u  电离辐射标志及指示灯（）

u  二、现场检查

u  为兵服务特殊检查优先制度落实情况

u  保护病人隐私的措施及场所：更换的病号服（四件）

u  核对每科3名人员信息与花名册一致

u  随机提问：检查技术规范、岗位职责、操作流程

u  当日门诊四例诊疗操作：影像造影、介入知情同意书签署落实情况

u  24小时服务：（CT、普放、介入）（上月度RIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间）

u  检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。

u  检查有无开展图像质量评价活动。

u  检查图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。

u  检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。

u  10份医学影像诊断报告：影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。有提供影像报告时限要求；影像报告时限的文件；每份报告书有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”；诊断报告按照流程经过审核,有审核医师签名；PACS系统提供影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持

u  检查影像报告医师的资质（抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质）。

u  检查每月对诊断报告质量进行检查记录，总结分析，改进措施。

u  检查重点病例随访与反馈相关制度。检查重点病例随访与反馈情况（检查随访病例记录）。检查重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量（定期分析评价记录）。

u  检查有无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。检查疑难病例分析与读片会主持人是否为科主任或副主任医师以上人员。检查疑难病例分析读片会的记录和图像资料。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员（检查参会人员签名）。

u  检查受检者的防护措施，特殊伤病员检查时防护措施：对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（现场检查）完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要；个人剂量监测佩戴情况；ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外摄影场地防护措施，DSA手术室防护措施，病人告知公示栏

u  检查影像科人员佩戴个人放射剂量计情况。

u  现场抽查影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响（包括机房提示标志），指导受检者进行防护。

u  检查对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座。

u  检查是否有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。

u  检查员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。

u  检查放射人员放射防护档案与健康档案是否完整。

u  检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

u  检查放射废物处理的相关规定并按规定执行（PET）。

u  检查定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

u  检查放射废物处理登记和监管记录（PET）。

u  检查医学影像科通过环境评估的环评报告。

u  检查有无放射安全（不良）事件。

u  制定放射安全事件应急预案并组织演练。检查放射安全事件应急预案。检查辐射损伤的具体处置流程和规范。抽查各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责情况。检查是否有对于放射安全事件应急预案进行综合演练记录。检查演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

u  检查科质量与安全管理小组名单（由主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组）。有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。检查质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。检查开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录。

u  检查医疗安全（不良）事件报告。

u  检查医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

u  检查大型影像设备检查阳性率。

u  检查医学影像诊断与手术后符合率统计与分析（检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例）。

u  科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材：相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。？    科室有紧急意外抢救预案,有必要的紧急意外抢救用的药品器材。重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂的场所；（CT、MRI）

u  检查科室紧急意外抢救预案。检查患者抢救过程记录和讨论

u  定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。

u  检查是否有专职人员负责（放射科或医工部人员）对设备进行定期校正和维护，检查维护记录。

u  设备运行完好率在95%以上，检查相关运行记录。

u  抽查一名技术人员对医院开展临床路径病种的知晓情况

介入诊室

u  介入影像保存情况（20##年）

u  介入诊室模拟不良事件及报告途径

u  1.现场查看：介入诊疗技术准入、介入导管室设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与监护设备、药品储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。

u  2.现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、应急预案、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。

u  3.文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。

u  追踪检查：介入诊疗管理：随机选取各科介入诊疗的病历各二份（选一份急诊介入）→检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→知情同意告知→术手者资质（授权管理）→高值耗材来源、标识→医、患防护→抗菌药物的使用→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。

放射治疗

u  设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业许可证）。机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配制许可证》，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。

u  基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。

u  基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。

u  人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。

u  各项规章制度：放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度、相关人员有放射防护培训证书。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序（具体材料）、每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。各级各类人员岗位职责与技术能力标准。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。

u  以下知晓度达100%：相关人员掌握相应放射基本技术，相关人员对本岗位职责和履行，对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序、记录，对各项医疗管理制度、操作规范。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范等知识，放射治疗意外应急预案及预防意外的措施，心肺复苏功能掌握。

u  调取2份肿瘤放射治疗病历→采取的治疗符合技术项目规定→治疗及操作人员资质符合授权资质→知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整→如有调整治疗计划符合规定和程序→不良反应监测记录、处置→疗效评价。