20xx年国家食源性疾病监测工作手册国家食品安全风险评估中心
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√) 病例编号:(自动生成)
二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√,至少填写一项)
三、初步诊断*:
五、既往病史:
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20xx年国家食源性疾病监测工作手册国家食品安全风险评估中心
六、暴露信息
息,可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品,进食场所主要对应于餐
七、生物标本采集
八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称*: 填表人: 填写时间: 年 月 日
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第二篇:20xx年食源性疾病监测填写表格1-1~表1-3
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:
二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√,至少填写一项)
就诊前是否使用抗生素:是否
三、初步诊断*:
四、既往病史:
五、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:是 否,如果“是”请于表格中填写食品信息,可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
是否采集生物标本:是 否,如果“是”请于表格中填写标本信息
七、病例附件
八、填报机构信息
医疗机构名称*:填表人:填写时间:年月日
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号:根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门 诊 号:填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非是复诊的病人。
是否住院:在相应的选择前打√
住 院 号:填写病人的实际住院号
姓 名:填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性 别:在相应的性别前打√。
监护人:14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号:尽可能填写。既可填写15位身份证号,也可填写18位身份证号。
出生日期:填写病人出生日期。
工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写。
联系方式:填写患者的联系方式。
病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址:填写详细,至少详细填写到乡镇(街道)。原则上填写病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。
患者职业:在相应的职业名前打√。
发病时间:本次发病日期,填写到小时。
就诊时间:本次就诊日期,填写到小时。
死亡时间:死亡病例填写,填写到小时。
主要症状与体征:在相应的症状与体征前打√,不能为空,至少填写一项。
初步诊断:不能为空,填写诊断结论。
既往病史:如有,则输入。
暴露信息:病人主诉或怀疑由食品引起,勾选是,需填写暴露信息,可填写多个。
食品名称:填写可疑食品的名称,不能为空。
食品品牌:定型包装产品,填写食品品牌,如奶粉等。
生产厂家:定型包装产品,填写生产厂家,如奶粉等。
购买地点:填写详细地址,购买地点和进食场所必填一项。
进食场所:填写详细地址,购买地点和进食场所必填一项。
进食时间:填写暴露食品进食的时间。
进食人数:填写共同就餐的人数。
其它人是否发病:在相应的选择前打√。
是否采样:在相应的选择前打√,指的是暴露食品是否采样。
标本信息:如果采集生物标本,勾选是,需填写标本信息,可填写多个。
标本编号:根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写,但病人与生物标本要对应。
标本类型:在相应的类别前打√。
标本数量:填写采样量。
单 位:在相应的类别前打√。
采样日期:填写标本采样日期
备 注:可填写其它必要信息。
医疗机构名称:填写病人所就诊哨点医院的名称。
填表人:填表医生姓名。
填写时间:填写本表日期。
注:前面带*项为必填项
不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。
附表1-2 疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
报告卡编号:
医疗机构名称: 填报人: 填报日期:
填表说明
1.报告卡编号:哨点医院、县(区)级和地(市)级疾病预防控制中心无需填写。
报告卡编码由报告系统自动生成,由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成,报告卡编码的原则及方法如下:
医院编码:系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时,填报人只需选择哨点医院,系统将自动提供一个编码;
填报时间:填报人在网络填写报告卡时,由系统自动赋予的时间;
病例序号:为4位,是填报人在网络填写报告卡时,报告系统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号,该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。
2.姓名:必填内容,与身份证上登记的姓名一致;新生儿没有姓名,以父母亲姓名命名,为“某某之女”或“某某之子”;
3.出生年月:必填内容,按公历计算,如果为农历,请注明;
4.性别:必填内容;
5.证件类型和证件号码:必填内容,以身份证为最佳;新生儿采用父母亲的身份证号;
6.现住址和户口地址:至少填写一项,记录能找到本人或监护人的地址;
7.固定电话和移动电话:至少填写一项,记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码;
8.患者发病时间和就诊时间:必填内容;
9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果:至少要填写一项,应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果,该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时,请参考症状字典,并在相应症状后面的方框内划“Ö”,如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全,请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现;
10.主要诊断结果:必填内容,为接诊医生的初步诊断结果;
11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期:必填内容。
附表1-3 食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
一、标本信息
二、标本检验结果
三、菌株信息表(如果同一标本分离出两种及以上致病菌,每株致病菌填写一行,一个标本要对应多行。)
填报者:_______________________ 填报时间:______________________
《食源性疾病病例监测生物标本检验结果表》填卡说明
检验项目:根据监测计划,沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希氏菌为必须监测项目,如有增加可继续添加,填写检测项目名称,如诺如病毒。
检验日期:填写标本检测日期。
检测方法:填写检测所用的方法,如工作手册。
定性结果:在相应的选择前打√。
定量结果:若进行定量检测,填写定量结果。
定量单位:若进行定量检测,致病菌检测可填写:cfu/g(mL) MPN/g(mL) MPN/100g(mL);化学性等可填写mg/g(mL)、μg/g(mL)、ng/g(mL)
是否取菌株:致病菌检测项目必须在“是”前打√,填写“三、菌株信息表”。病毒检测项目不必填写“三、菌株信息表”,只在备注栏填写,如GⅡ或诺如病毒Ⅱ型
菌株编号:根据编码规则填写或由监测单位自行编制填写,但应与病人、生物标本对应。鉴定方法:填写菌株鉴定所使用方法
目标基因检测:若采用PCR等方法进行目的基因检测的,填写检测结果,如tdh+,trh-等。
血清鉴定:填写血清鉴定的抗原式,如O3:K6、O:4;H:i:1,2等。
特征性反应:可填写菌株鉴定过程特有的、或关键的反应,如β溶血、IMViC++--等。
鉴定结论:填写最终鉴定结果,如肠炎沙门氏菌、肠出血性大肠杆菌STEC等。