**县人民医院关于20xx年

全省医政管理综合督导工作自查总结

为进一步推动“改善医疗服务行动计划”、城乡医院对口支援、“平安医院”创建、抗菌药物临床应用专项整治活动、优质护理服务、医疗费用控制等工作，不断提高我院医疗服务质量和水平，我院按20xx年全省医政管理综合督导工作要求进行了自查，现将自查情况汇总如下：

一、进一步改善医疗服务

医院严格贯彻执行医疗卫生管理的各项规章制度和法律法规，做到依法执业；通过进修、培训、讲座等多种形式的学习来促进医务人员的理论水平和实际操作能力，更好的服务广大患者；改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医，我院采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简化环节，统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目，采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间；提高医务人员的服务意识，改善服务态度，增进医患沟通。

二、推进医院管理、核心制度落实及院务公开

医院领导定期召开医疗质量和医疗安全工作会议，积极整改落实各级质量检查发现的问题，做好提高医疗质量和保证医疗安全工作；健全并落实医院规章制度和人员岗位责任，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度；定期将医院召开的各期会议内容、

决定，各项奖惩上墙公开。

三、对口支援工作情况

我院今年继续接受**市人民医院对口支援，同时帮扶县属六所乡镇卫生院开展新技术、新业务，培养优秀人才。在和市医院接洽中，我们为专家提供了优质的住宿和饮食条件，认真学习各种新技术、新理论，同时派出骨干人员到市医院进修学习，医院总体业务水平有较大提高；在对六所卫生院的帮扶中，我们也派驻了各专业人员到各个卫生院进行技术指导，免费接收卫生院来我院进修学习人员。

四、落实“平安医院”创建

医院坚持将此项工作纳入年度工作计划，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，班子成员共同抓，将防范工作贯穿于医疗卫生工作的各个方面。坚持做到每季度召集一次会议，由创建工作领导小组和综治领导小组共同研究制定部署创安工作，做到有步骤、分阶段地稳步推进，下大力气抓全体工作人员思想道德教育，尤其注重法制意识的提高，在加强内部防范工作管理的同时，坚持打击与防范并举，治标和治本兼顾的原则，扎扎实实地抓好医疗卫生综合治理防范工作和社会管理综合治理的宣传工作，把各项措施落到实处。

五、开展优质护理服务

严格依法执业，保障护士的合法权益：严格护士的准入制度，持证上岗，落实护士的岗位管理，合理配置护士；对护理人员实

施分层级管理：综合护士的能力、业务职称、工作年限和学历水平，把护士分成N1——N4不同层级，定期培训，定期考核，有奖惩制度；选派护理骨干去上级医院进修学习新知识、新理念，带动全院开展护理工作，提高护理质量；我院为创造护理服务特色，提高护士服务品质，推进并开展了“品管圈”活动，使护士人人参与到管理中去，提高护理人员的工作积极性。

六、医院感染管理情况

医院定期开展手卫生的全员培训，医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的效果。各科室布局流程遵循洁、污分开的原则。诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理、标示清楚，通风良好。使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不重复使用。加强重点部门和重点环节的管理，开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测，确保病人医疗安全。按照《医院感染监测规范》及《医院感染管理质量控制指标（20xx年版）》，开展全院综合性监测、目标性监测、现患率调查，掌握本医疗机构医院感染基础数据。定期分析、总结与反馈。对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议，对存在的问题进行督促整改。

七、抗菌药物专项整治活动情况及麻醉和精神药品管理 医院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，建立了相关的实施措施和制度，抗菌药物临床应用管理责任制。结合

我院实际情况，制定了《**县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，与各个科室签署目标责任书，抗菌药物实行分级管理制度，根据相关文件要求，对医师和药师进行了药理知识和使用权限的考核，有效地杜绝了抗菌药物的滥用和不合理使用。加强抗菌药物合理使用全员培训，在院内组织了多种形式的培训活动学习《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物合理应用及分级管理制度》等。严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。

麻醉药品和第一类精神药品采购时有专人采购、专人运输，入库时当时验货、双人开箱验收，有专人、专柜、双人、双锁管理，设有监控，有日清月结账表，医院有专门的麻精药品处方，99%执业医师通过了麻精药品专项培训取得了麻精药品处方权。

八、医疗费用控制情况及高值耗材管理情况

医院严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。我院为公立医院改革试点医院，目前已实行全部药品零利润销售。医院无国家规定之外擅自设立的收费项目，向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。

**县人民医院

20xx年9月11日

第二篇：医政工作汇报

20xx年泰兴市二院医政工作汇报

各位领导、各位专家：下午好

20xx年在泰州市卫生局和泰兴市卫生局领导下，我们紧紧围绕新时期卫生工作要点，以质量、安全、和谐为主题，以创建二级甲等医院为契机，不断增强医院的核心竞争力，全面提高医务人员的综合素质，较好地完成了20xx年市卫生局下达的责任目标任务，截止11月底，门急诊287190人次，住院9818人次，两个效益得到显著提高，现将一年来的医政工作汇报如下。

一、努力提高医疗服务质量

医疗质量是医院生存和发展的根本，为了确保医疗质量不断提高，我们做了下列几方面的工作：

1、狠抓基础医疗质量管理

在基础质量管理方面，我们首先推进精细化查房制度。对查房时间、查房必带工具、询问病史、体格检查、开具医嘱和检查单等方面都作了明确规定，对各级医师查房的内容也提出具体要求。这样，通过规范查房行为，提高了查房质量。第二，落实床位医生负责制。临床各科医生对所负责的病员实行全过程的跟踪管理，患者入院处置，医患沟通，病历资料完成，病情观察，必要的辅助检查，诊断治疗以及手术病人的术前讨论，围手术期管理等，均由管床医生具体负责，确保责任到人，床位医生实行“三十制度”，即值班当天和休息上午10点不准下班，值班晚上10点不准进值班室。通过这一制度的落实，确保了患者诊疗过程和病历资料的连续性，提高了医疗质量。第三、做好业务查房和教学查房。业务查房方面每周在分管院长的领导下联合医护、感染管理等职能科直接到临床一线参加查房，强化各种医院规章制度以及核心制度的落实，查看重点病人，对医疗工作中出现的问题及时发现并纠正，提高了病区的查房质量。为了提高我院医务人员的理论知识和临床诊疗水平，并与扬大医学院教学医院相适应，今年进一步落实了教学查房制度，各病区每月至少开展一次并做好记录，医教科不定期参与或抽查，及时总结经验和不足，促进了教学查房水平的提高，从而也促进了医院整体医疗质量水平的提高。第四、推进“三合

理”落实。在合理检查方面我们要求对新入院病员作基本的常规检查以及相关疾病的专科检查，严禁过度、重复检查，确保不增加病员负担。

2、积极推进抗菌药物临床合理应用工作。

根据卫生部下发的抗菌药物临床应用管理规范，结合我院的实际情况，制定了我院抗菌药物临床应用实施细则，成立了领导小组和专家组，完善了相关活动组织。按规定筛选了我院35个抗菌药物品种，并对全院医护人员进行了培训及考试，授予了相应的使用权限。临床工作中门诊抗菌素使用比例控制在20%以下，住院病人抗菌素使用控制在50%以下。规范术前抗菌素使用，术后用药最长不超过24小时。认真做好药物不良反应报告工作及处置。微生物送检率达80%以上。落实处方点评制度，每月公布排名前十的抗菌药物和医生，对连续3次排名前3的药品提出警告。加强抗菌药物临床合理的专项督查工作，对存在问题的责任人和科室进行处罚。

3、规范开展临床路径。

根据二甲医院的要求，我院在去年开展的五个临床路径的基础上，今年又新增加了三个病种，对进入临床路径的病例严格按路径管理，对变异、退出的临床路径的病例要求各科室认真总结，作出原因分析。全年累计完成病例总数380例。有效提高了医疗质量，保证了医疗安全，控制医疗费用的增长。

4、提高医疗文书质量

今年年初，我们实行电子病历，首先在三个病区试运行，四月份在全院推行电子病历，目前运行良好。卫生部新版病历书写基本规范出来后，我们先后组织了3次科主任、临床医生专题学习活动，结合江苏省病历书写规范，将两者有机地结合。每月对运行病历和归档病历进行质量考核，将存在的问题进行汇总书面反馈到各临床科室，并限期整改。全年度共抽查运行病历510份，归档病历3410份，甲级率≥90%，抽查门诊病历600份，合格率95%。杜绝了重度缺陷病历。

5、完善院科两级质控考核。

医院拿出一定比例的奖金作为医疗质量考核，依据质量指标、病历质量、纠纷投诉、各类台帐等，进行综合评分，奖优惩劣。科室由科主任、质控员对

本科室的各项质量指标把关，进行二次分配。通过院、科两级管理，对存在的问题得到及时纠正。今年以来，我们在执行医疗核心制度和各项管理规范的基础上，加大了多种专项督查力度，如“三合理”专项督查，异常检查结果及时记录、分析、处理、复查的专项督查，科主任亲自书写病程记录专项督查等。通过这些专项督查，及时发现了诊疗上存在的问题，对责任人和责任科室给予了相应的处罚，有效提高了医疗质量和医疗安全。

二、 强化核心制度落实

医疗核心制度是医疗质量的根本，是规范医疗行为的准则，尤其是首诊、首问、首科负责制，会诊制度，疑难病例讨论制度，手术分级管理制度，三级查房制度等是核心中的核心，为了把这些核心制度真正落实到临床医疗工作中，我们年初就组织全体医生进行再学习和培训，使大家熟练掌握核心制度内容，并开展“核心制度落实回头看”活动，总结既往的教训，使大家充分认识到落实好核心制度的重要性和必要性。在日常医疗质量督查中，我们把核心制度作为重点，无论是定期的台帐检查，病历抽查，还是不定期的专项督查，核心制度都是检查的主要内容，通过学习讨论和督查，目前绝大部分医务人员都能把核心制度规范的要求作为临床工作的自觉行动，从而显著提高了医疗质量。

三、深化继续教育，努力做好科研工作

继续教育是不断提高医务人员理论水平和综合技能的主要措施，也是医院可持续发展的有力举措，今年以来我们主要抓了以下工作：

1、强化三基理论学习和考试。全院共举行业务讲座12次，重点讲授基础理论和公共知识。各病区医护人员每周一晚跟班一小时学习，重点学习本专业前沿知识及本病区重点病例讨论，专人准备，共同参与，整体提高。每月进行一次三基考试，参考率100%，合格率98%。

2、开展新进人员专项培训。近三年来，医院新进了一批医技护药人员，针对这些人员中基础理论和临床能力参差不齐的情况，安排2个月的时间进行了专项培训，制定了基础理论、临床应急应变能力、病历书写、医患沟通等12项专题课程，由资深主任或相关专家人员授课， 60多人参加听课，取得了较好的效果。

3、全员书写读书笔记。近年来我们制定了医技护药人员必须书写一定数量的读书笔记的规定，迄今一直坚持，医教科每月定期检查，重点记录自己的学习心得和体会。

4、进修参学并举。今年选送14名临床医生送省中医院、鼓楼医院、南京军区总医院、苏北人民医院等三级甲等医院进修学习。15人次参加全国性学术会议， 30人次参加省市级学术会议。各级各类人员还通过网上学习按规定完成Ⅰ类、Ⅱ类学分。

5、鼓励发表论文，全年发表论文55篇，其中国家级26篇，省级29篇。

6、努力争创泰州市重点专科。针对我院迄今尚无市重点专科的实际情况，今年医院采取了一系列措施，包括人才引进、技术创新、设备投入、政策倾斜等，今年共有心内科、神经内科、普外科、骨科、眼科、呼吸科列入争创泰州市重点专科计划，计划用2年时间申报1-2个重点专科，今年已有检验科、神经内科、眼科已经申报待评。

7、科研工作。今年共申报泰州市13项科技进步奖，开展院内新技术项目8项神经内科、检验科成功举办泰州市继续教育项目。

四、努力做好医疗安全

医疗安全是医疗工作的基本要求，努力降低医疗纠纷杜绝医疗事故是医院工作的重点。

1、强化医疗安全意识。今年x月份再次组织学习了侵权责任法，各科室进行认真讨论。提高安全防范意识。从落实14项核心制度着手，通过院周会、业务学习、医生专题会议反复强调医疗安全的重要性。各病区每月进行一次医疗安全讨论，排查安全隐患并及时妥善解决，避免了重大医疗事故的发生。

2、协调处理医疗纠纷。医患纠纷是一个共性而棘手的问题，近年来我院也接受了大小不等的多起投诉，都能按规定做好登记、接待工作，并有专人负责调查处理，对于一些比较重大的投诉，及时报告相关领导，镇司法科作为医患纠纷的第三方调解机构适时介入，不少争议得到有效化解。

3、组织医疗投诉回头看，及时总结医疗投诉中存在的问题，组织各科主任及相关专家从诊疗规范、核心制度、病历书写、医患沟通等方面进行分析讨论，

寻找存在的问题，制定落实整改措施。

五、加强院内感染管理工作，强化输血管理

根据省卫生厅医院感染管理工作的要求，制定我院感染管理工作的实施细则，规范处置医疗废弃物，加强全院医护人员感染管理知识的培训工作和日常监督工作。为进一步保证输血安全，今年我院设立了输血科，对全院医护人员进行了相关知识的培训，严格掌握输血适应证，提高成分输血率。

六、加强护理质量控制，提高了临床护理质量

为提高临床护理质量，根据护理专业发展的需要，修订了护理质量委员会工作制度及职责，将护理质量委员会分为临床护理组、护理安全及操作规范组、消毒隔离组、病区及高危科室管理组、护理文件及科室台账组。护理质量委员会年初对各项护理质量考核标准进行修订，每季度制定各小组活动计划，各小组根据计划每月活动两次，对存在问题进行汇总，在护士长例会及护理质量委员会上进行反馈，各科室对存在问题进行原因分析，并采取切实可行的整改措施，护理质量委员会各小组在下个月上旬对上个月存在问题进行复查。为使患者得到优质高效的护理服务，护理部结合医院的实际情况，修订了全院各种护理职责、各项护理工作制度、护理应急预案，规范了护理工作流程的各个环节。今年我院根据卫生部《20xx年推广优质护理服务工作方案》，继续在全院深入开展优质护理服务工作。一年来全体护士牢记“以病人为中心”的服务宗旨，继续夯实基础护理的同时，以加强护理内涵建设和提高技术水平为核心，扎实推进优质护理服务工作并取得一定成效。

七、其他医疗工作

1、医师定期考核

根据泰兴市卫生局的要求，今年我院承担了泰兴市东半市的医师定期考核工作，在参考人员登记、考场安排、监考、阅卷积分、档案建立等方面都作了精心组织和安排，圆满完成了医师定期考核任务。

2、对口支援

根据省卫生厅和泰兴市卫生局的要求，今年我们安排了近期拟申报中高级职称的15名医师到元竹、分界等周边乡镇医院参加对口支援工作，下乡支援的

医师做到服从当地的医院管理，认真做好带教支援工作，切实解决实际问题。

3、建立体检中心

为做好体检工作，在北院门诊部设立了体检中心，专门配备了心电图、B超等医疗设备，专人负责，确保每年高校招生体检、征兵体检、职工体检顺利进行。

4、双向转诊

今后我们为落实好双向转诊工作，与社区和村卫生室签订协议，接受转诊重危病人，全年共接收约150人次，同时将病情稳定的病人转社区或卫生室继续治疗，全年下转累计近120人次。

5、白内障复明工程

根据残联分配我院的任务，全年累计完成192例白内障复明工作。

八、存在的问题

1、核心制度落实不够到位。从今年的医疗投诉以及病历抽查中发现，会诊、讨论、请示汇报等方面存在缺陷。

2、病历质量仍有待提高。尤其是三级查房等核心内容有的仍流于形式。

3、教学查房内涵质量不高，临床路径执行不严格。

4、整体医疗水平函待进一步提高。新技术新项目科技进步奖含金量不高。

5、医疗纠纷防范工作有待进一步加强。

今后医院将进一步加大管理力度，狠抓核心制度的落实，促进医疗质量的提高，保证医疗安全。在新技术项目方面选准一个突破口重点加强。加强我院重点专科建设，努力实现泰州市级重点专科零的突破，打造一个现代化二级甲等综合医院。

泰兴市第二人民医院

20xx年x月x日