20xx年第2季耳鼻咽科病历质控检查总结
检查2个管床医生病历，均为甲级病历。
存在问题：
1 现病史描述较简单，主要症状演变描述不够详细。 2体格检查 胸部心肺检查简单；专科检查鼻咽部或喉部检查记录简单。
3上级医生查房记录较简单，无分折意见。
4部分异常化验结果无复查。
整改意见：
1要求医生认真学习病历书写规范，完善医疗文件书写。 2上级医生及时监督指导管床医生完成病历书。
3 异常结果要及时复查，必要时申请他科会诊指导治疗。
耳鼻咽科 2010-7-2
第二篇：病历质控总结
病历质控总结（6月到8月）
1. 病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。
2. 护士质控应该由一个护士质控签字。
3. 护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。
4. 产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第
四.风险及防范措施与预后没写好。
5. 部分病历辅助检查与病名不想符合。
上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。
其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说 ，下次人家
才好改正。