附件2：
河北工业大学20xx年暑假“大家访”活动问卷调查表
学生姓名： 学院： 班级： 家长姓名： 家访教师: 家访时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1、学习情况（ ）：A 、学习兴趣浓厚 B、学习兴趣较低C、一般
2、在校消费情况（ ）：A、 高 B、 较高 C、一般
3、与老师、同学的关系（ ）：A、 好 B、较好 C、一般
4、遵守纪律情况（ ）：A、好 B、较好 C、一般
二、学生在家基本情况（由家长填写）
1、多长时间回一次家（ ）：A、一周以内B、一月以内 C、一月以上
2、孝敬父母情况（ ）： A、好 B、较好 C、一般
3、在家学习环境（ ）： A、好 B、较好 C、一般
4、和家长沟通情况（ ）： A、好 B、较好 C、一般
5、对专业的兴趣（ ）： A、浓厚 B、比较浓厚 C、一般
6、消费情况：一个月给孩子元
三、学生家庭教育状况（由家长填写）
1、家长受教育程度（ ）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下
2、希望孩子将来从事的工作（ ）：
A、和专业一致的工作 B、公务员 C、创业 D、其他
3、是否与孩子经常谈心（ ）：A、经常 B、不经常
4、是否经常让孩子参与家庭劳动（ ）：
A、每天或每周做家务 B、一般不做 C、从来没做过
5、对学院的办学理念和教学方法是否理解（ ）
A理解 B不理解 C不了解
四、教师在共同教育方面对家长提出建议
1、 希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。
2、 希望家长加强与学校配合，做好孩子就业指导工作。
3、 希望家长关注孩子的社会交往，指导孩子结交良师、益友。
4、 希望家长关注孩子的消费，指导孩子养成勤俭节约的习惯。
5、 其他
五、家长对学校教学工作、学生管理工作的建议和对学生毕业后工作
的希望 ：
1、教育教学工作：
2、学生管理工作：
3、对学生毕业后工作地点、工资水平的希望：
4、家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）：
第二篇：家访活动反思
家访活动反思
为了做这次家访我在家访前设计了三个问卷《教师家访问卷》《学生调查问卷》《家长调查问卷》把教师最想了解的问题学生最热心的问题家长最关心的问题全部设计在问卷里这样做既不会在家访过程中因重复询问某些问题而觉得枯燥还可以避免有些问题学生或家长因不好直接回答而影响调查的结果。比如说在学生问卷中的“在所有任课教师中你最喜欢哪个老师为什么”家长问卷中的“你们当着孩子的面打麻将吗你们当着孩子的面打架吵架吗”这些问题在问卷中就好操作得多。其次就是设计家访路线我们班的57位同学分布在46个自然村寨很少有几个在一个寨子的如果路线安排不好就会漏掉学生或者多走回头路从而影响家访的效率。再次是把握好家访的最佳时间农村家长多半在外打工去早了家长还没有回到家去晚了家长又出门去了所以我只能选择从大年初三出发原计划4天完成任务结果跑了7天到正月初九才全部跑完步行不算单是摩托车码表显示总行程446公里。给摩托车加油210元修车都花了100多元。 这次家访换来的是171份调查问卷和上百个让老师深思的问题。这次家访我自己填写了57份《教师家访问卷》当场发放并回收了57份《学生调查问卷》和57份《家长调查问卷》回收率是100。在交谈中我得知学生家长真切的盼望教师家访有个家长对我说“我的娃娃读了9年书没有一个老师到我家家访过孩子有事老师就用电话通知我去学校。”还有一个家长说“有几个老师到过我家不过都没有问有关孩子的事好像他们是来这里有什么事顺路而已。”还有一个家长说“有几个老师到过我家因为我的孩子不愿读书了他们来动员他入学”。从问卷中我知道学生喜欢严中有爱和蔼可亲认真负责幽默风趣知识渊博的老师大部分学生喜欢当班干部大部份学生喜欢同异性交往。从《家长问卷》中得知在部分学生都没有按时起床按时写日记自觉做家务的习惯大部分学生家长都有当着孩子打麻将打架吵架说孩子的短处的行为大部分家长每个星期给学生的生活费都超过15元等等。所有这些调查结果将对我本学期的班级工作都有很大的指导作用比如说跟据同学们都有想当班干部的想法本学期的班干就采用常务班长值日班长值周班长把班级管理做细做新做活认同学们相互制约自我管理从而减少对班主任的抵触情绪家长都渴望与班主任沟通可以每月设一个家长接待日并定期招开家长会成立家长委员会针对有些家长“教子无方”可以开一个“家长培训班”给家长们讲一些孩子成长过程中的注意事项等。 20xx年x月x日星期五 天气 晴 气温4-18 今天比昨天更累因为今天所走的路程实在太远。从家出发经景阳到河边寨从河边寨上坳口从坳口到烂田又回河边寨然后经汪山到新院再从新院返回景阳又从景阳到下排再从下排返家从摩托车的码表看跑了121多公里其中86公里是山路都是在乡村公路上颠簸回到家时像从灰堆里爬出来似的头发都是灰。从早晨10点出发回到家时又时晚上8点10分了。跑了10个小时结果只跑了10位同学家比昨天前天还少3家。3天合计起来才共家访了36家56个学生家啊还差26家。这家访啊真不容易。 今天最感动之一家长说“这个假期学生好勤快” 我这个学期布置寒假作业只有两道题一道是每天写10分钟的日记另一道是每天做半小时的家务并说老师一定亲自到家核实这次全面家访我也是把这个作为检查的一个重点内容。我们去的第一家是杨芳同学家杨芳同学的家长一看到我们去非常高兴。第一句话就是“高老师啊这个假期我家杨芳好勤快啊家里的家务全包了这都是你教的好学生啊”。我与文正禄老师走进杨芳同学家一看屋里屋外收拾得干干净净。这是我这三天以来家访中最清洁的一个学生家了。杨芳同学的这项作业完成得真棒 今天最感动之二姐姐说“我的班主任咋不来啊”。 我们驾车到汪山上组陈富顺同学家陈富顺同学与姐姐陈富梅一起在帮妈妈正在河边洗被套床单等陈富顺的老爸有病全家都靠妈妈一个人张罗好在陈富顺姐弟俩都很听话妈妈很宽心。他们娘仨个在坝边洗东西我把“学生问卷”发给陈富顺做把“家长问卷”发给陈富顺的妈妈做文正禄老师帮我填“家访记录表”。陈富顺同学的姐姐陈富梅在旁边忍不住了问道“怎么没有我的
啊”文老师告诉她“只是高老师的八1班进行家访”。姐姐还继续问“我们九1班的班主任咋不来啊”这句话让我全身震颤起来本来已经疲惫不堪的身体又来了精神学生多么喝望老师来家访啊。 今天最失落之一杨建华说“我不知日记怎么写” 今天最失落之二罗书音说“还想玩几天再写日记一天写10篇日记没问题”。 20xx年x月x日星期二农历正月初九 天气毛雨 气温2-8度 今天仅家访一家莫显梅同学家也是这次家访旅程的最后一家——第56家还有一家就是我自己家了。她家住在杏山镇靛冲村蜂塘山组这里不通公路摩托车去不了要走一个多小时的山路道路非常崎岖上到山顶又下到山脚很多地方还没有路前后又没有人家再加上天公不作美偏偏下起毛毛雨山里又起了浓雾十几米以外的景物都看不清。好在我对这个地方还熟悉不然真的找不到她家了。 今天也感动穷人的孩子早当家 我到莫显梅同学家时已是中午两点钟。正好她的父母都在家。她爸爸告诉我“我家女娃娃星期天返校从来不要钱的她说学校发有生活费她都用不完现在她的就餐卡上还有300多元她说她要存起来以后考上高中时好拿交学费”。听了莫显梅老爸的话我吃了一惊同学们的生活费都不够用每个星期还要从家里拿20元左右补进去这未免太刻薄自己了。