涡阳县中医院护理部
20xx年12月份优质护理质控总结及反馈
20xx年12月份护理部根据本年度制订的“护理质控计划”对我院优质护理服务质量进行了追溯与督察，现将结果汇总如下表
平均分：96分，比上月下降了2%
一、亮点
1、住院病人满意度较高；
2、基础护理服务落实较好；
3、科室对优质护理工作重视。
二、不足
1、 患者对疾病知识及责任医生不了解（外科、骨伤科、内一
科、儿科）
2、 个别护士未挂牌上岗（内一科、骨伤科）
3、 个别病室环境不整洁（内二科）
三、原因分析
1、护士长管理不到位；
2、卫生员责任心不强。
四、整改措施
1、护士长加强科室管理；
2、护理部管理人员经常下科室，现场指导工作；
3、护士长加强对于卫生员工作的监管力度。
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涡阳县中医院护理部
五、重点跟踪复查
1、通过询问患者，大部分能说出管床医生的名字，但是对疾病知识了解不全面，需要继续加强；
2、护士仪表规范，挂牌上岗；
3、病室环境整洁。
2 2013-12-30 护理部
第二篇：放射科20xx年6月份质控总结
放射科20xx年6月份质控总结
本月质控小组共进行质控活动5次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议2次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下：
1、抽取272301-272400，272401-272500，272501-272551X线片，检查X线片图像质量，分析影响因素。
2、随机抽取X线诊断报告单100份（273901—274000），检查报告单一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容
3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范；
4、检查急诊X线照片质量，片号9913101-9913200，检查X线片图像质量并
分析影响因素；
5、检查设备维护和保养情况；
6、召开科室质量管理与安全小组会议2次；
一、 主要质控指标完成情况
大型X线机照片检查阳性率：58.3%，
大型X线机照片检查甲片率：47.7%，
大型X线机检查诊断符合率：74.2%，
MRI检查阳性率：96.7%，
MRI检查诊断符合率：93.75%。
二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率）
（一）各项工作量完成情况
照相：4111人次
钼靶：92人次
胃肠：461人次
透视：953人次
造影：57人次
MRI：1068人次
（二）图像质量评价 1）、整体影响因素统计：
2)、我科门诊、急诊、北院图像甲片率分别为：59.9%、40.0%、12.0%。
总之：甲片率较低的原因
1）、急诊科及北院区甲片率较低，影响了整体甲片率。
2）、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。
3）、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。
4）、半透光异物占22.9%，是影响甲片率的第二大原因。
三）、改进措施：
1）、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。
2）、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。
3）、照片时尽量去除衣物。
（三）、诊断符合率评价
一）、质控指标完成情况
大型X线机检查诊断符合率与诊断不符合对照：
MRI检查诊断符合率与诊断不符合对照：
二）、诊断不符合原因分析：
大型X线机检查诊断符合率分析：本月共随访普放37例住院病历，其中2例出院时尚未确诊（要求出院），4例未随访到结果，在随访到结果的31例病历中，23例X线诊断与手术后诊断符合，诊断符合率为74.2%；误诊8例，其中5例为乳腺钼靶，3例为泌尿系造影。
1）、误诊体现在乳腺钼靶、泌尿系造影检查上。
2）、医生因素：对疾病的认识及经验不足。
3）、设备因素：不适合或检查不充分，该做进一步检查的一定要做全。
4）、疾病的不典型因素。
MRI检查诊断符合率分析：本月共随访16例，诊断符合率93.75%，
漏诊一例，胫骨上端内后部一较小骨软骨瘤。
三）、改进措施：
1）、对乳腺钼靶要加强认识，进一步掌握其影像表现，应与B超、临床紧密结合；诊断结论报到BIRADS分级即可，典型者可以考虑诊断某种疾病。
2）、乳腺、泌尿系统疾病本身的复杂性，使临床术前诊断困难加大；
3）、阅片时要遵循一定的顺序，全面观察，防范漏诊；必要时进一步检查，提高诊断符合率。
（四）、质控活动改进措施：
一）、加强技术操作规范、报告书写规范、危急值管理制度、设备管
理、放射防护及安全管理相关知识的学习及执行情况的监督检查，提高全体职工的执行力，养成规范工作的自觉性和习惯。
二）、医务部检查存在问题进行追踪：
1）、《放射诊疗许可证》《辐射安全许可证》法人已经更正；
2）、X线登记本无具体登记时间，无法与报告单时间确定2小时内发报告的问题，经核实，登记时间不代表患者检查时间，以DR拍片时间为准进行发报告时刻的追踪；
3）、科室人员基本信息已重新归档、整理。
三、20xx年7月份质控小组活动计划：
1、 针对6月份质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查；
2、 组织学习医院核心制度；
3、 组织学习科室诊疗指南；
4、 组织学习消防安全知识；
5、 组织学习院级应知应会；
6、 检查X线、MRI申请单、报告单质量；
7、 对X线图像质量进行评价，制定个人甲片率与绩效挂钩实施
方案；
8、 召开质控科室质控小组会议；
9、 组织科室业务讲座2次；
10、组织科室疑难病例讨论4次。
11、为迎接7月12-13日评审做好安排，确保不丢分，争取好成绩。 2013-7-5