客户满意度调查表
使用单位：______________________ _
联 系 人：_______________ 电话：______________
尊敬的用户：您好！
非常感谢您使用黄石市顺达电梯工程设备有限公司产品，如果您能花几分钟时间填写这份调查表，我们将非常感谢，您的宝贵意见将不断帮助我们提高产品质量、服务质量和管理水平。
请您在您觉得合适的空格内标注“√”，谢谢！
第二篇：住院患者满意度调查表
医疗服务质量满意度调查表
姓名： 床号： 床
为了了解医院医疗服务质量，真实、客观地对医院管理工作的评价，以利于改进工作。请您根据亲身感受，在您认为适宜的序号上划“√”，以表示您的观点。谢谢合作！
一、 您在住院期间，对医院环境卫生状况的印象是
1、好 □ 2、一般 □ 3、差 □
二、 您对主治医生的服务态度满意吗？
1、满意 □ 2、一般 □ 3、不满意 □
三、 您对护理人员的服务态度满意吗？
1、满意 □ 2、一般 □ 3、不满意 □
四、 您对治疗效果是否满意？
1、好 □ 2、一般 □ 3、差 □
五、 您对所接触的功能科服务态度满意吗？（收费、检验、B超、药房、放射）
1、满意 □ 2、一般 □ 3、不满意 □
六、 您对所接触的治疗人员服务态度满意吗？
1、满意 □ 2、一般 □ 3、不满意 □
七、 住院部医务人员有无索要钱物或推销行为?
1、有 □ 2、无 □
八、 您询问医务人员或有意见时，医务人员有无热情耐心解释？
1、有 □ 2、无 □
九、 主治医生/主任是否交待出院后按时来院复诊、康复注意事项？
1、有 □ 2、无 □
十、 其他建议意见： 。
谢谢您的配合支持！ 祝您早日康复！
胥各庄医院质控办 xx年月日时
备注：对每一位出院患者当日进行满意度意见调查，办理出院时请填。