临床生化检测分析中实验室质量控制
临床实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全面质量管理体系中，实验室质量控制 (包括室内质量控制和室问质量评价)是一个重要的环节。它控制着自吸取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证高质量操作的必要措施，向患者提供报告的所有定量测定项目的实验室必须开展室内质量控制和参加室间质量评价。
一、评价检测结果准确与否的几个基本概念
1．误差(error)：测量结果减去被测量的真值所得的差。
2．随机误差(random error)：测量结果与在重复性条件下对同一被测量对象进行无限多次测量所得结果的平均值之差。
3．系统误差(systematic elror)：在重复性条件下，对同一被测量对象进行无限多次测量所得结果的平均值与被测量的真值之差。
4．精密度(precision)：表示测量结果中的随机误差大小的程度。精密度是指在一定条件下进行多次测定时，所得测定结果之间的符合程度。
5．不精密度(imprecision)：一组重复测定结果的随机离散，其值由统计量定量表示为标准差(s)或变异系数(cv)。
6．准确度(accuracy)：是测量结果中系统误差与随机误差的综合，表示测量结果与真值的一致程度。准确度不能以数字表达，它往往以不准确度来衡量，通常以偏倚(bias)表达。
7．bias：是试验结果偏离可接受参考值的系统偏离(带有正负号)。
8．校准(calibration)：在规定条件下，为确定测量仪器或测量系统所指示的量值，或实物量具或参考物质所代表的值，与对应的由测量标准所复现的值之间关系的一组操作。
注：(1)校准结果既可赋予被测量以示值，又可确定示值的修正值。(2)校准也可确定其他计量特性，如影响量的作用。(3)校准结果可以记录在校准证书或校准报告中。
二、室内质量控制
(一)室内质量控制的目的
室内质量控制是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度。判断检验报告是否可发出的过程。室内质量控制的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。
(二)开展室内质量控制前的准备工作
1．培训实验室工作人员：在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质量控制的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解，并在质量控制的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养一些质量控制工作的技术骨干。
2．建立标准操作规程：实施质量控制需要有一套完整的标准操作规程文件(SOP)做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程等。所有临床实验室都应建立一套较完整的SOP。
3．仪器的检定与校准：对所用分光光度计、量具要定期进行计量检定。对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准，校准时要选择合适的(配套的)校准品；如有可能，校准品应能溯源到参考方法和(或)参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度。
4．质控品的选择：质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据质控品物理性状可有冻干质控品、液体质控品和混合物等；根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控品作为室内质量控制品。但作为较理想的临床生化质控品至少应具备以下一些特性：(1)人血清基质，分布均匀；(2)无传染性； (3)添加剂和调制物的数量少；(4)瓶间变异小；(5)冻干品其复溶后稳定，2—8℃时不少于24小时，一20℃时不少于20天；某些不稳定成分[如胆红素、碱性磷酸酶(ALP)等]在复溶后前4小时的变异应小于2％ ；(6)到实验室后的有效期应在1年以上。
5．质控品的正确使用与保存：在使用和保管质控品时应注意以下几个方面：(1)严格按质控品说明书操作；(2)冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；(3)冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加人量的一致性； (4)冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内溶物完全溶解，切忌剧烈振摇；(5)质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；(6)质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。 ．
(三)室内质量控制方法的设计
各临床实验室可根据各自的情况及测定项目的不同选用不同的室内质量控制方法。
1．功效函数图法：功效函数图(power function graph)为分析批失控概率(误差检出概率和假失控概率)与该批发生随机或系统误差大小关系的图，即表示统计功效与分析误差大小(临界随机误差△REc和临界系统误差ASEc)的关系。
在临床实验室难以进行这种特性的实验研究，因为必须控制许多变量。然而，计算机模拟研究就很容易地获得这种信息，所建立的研究模型包括所考虑的因素及变量。利用功效函数图可以评价不同质量控制方法的性能特征和设计质量控制方法，同时功效函数图也是建立操作过程规范 (operational process specifications，OPSpecs)图的基础。
操作步骤为：
(1)确定质量目标：这是设计质控方法的起点。质量目标可以用允许总误差(TEa)的形式表示。目前实验室可采用卫生部临床检验中心室间质量评价可接受标准作为各项目的允许总误差。
(2)评价分析方法：对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度(用CV表示)
和不准确度(用bias表示)。
(3)计算临界系统误差：
临界系统误差ASEe=[(TEa—Ibias1)／CV]一1．65。
(4)绘制功效函数图：功效函数图描述了控制方法的统计“功效”，其中y轴为误差检出概率Ped，X轴为临界误差大小。在图中，Ped作为控制测定值个数／7,和检出分析误差大小的函数，y轴的截距则为假失控概率 。功效函数作为一种函数，可以认为其自变量为△SEc和n或△REc和n，其中的n为控制值的测定个数(同一控制物的重复测定次数或同一批内不同控制物测定结果的总数)，而误差检出概率Ped则为其应变量。功效函数图就是该函数在笛卡尔坐标上的轨迹，y轴上的截距则为其假失控概率 。功效函数图的绘制比较复杂，可利用计算机模拟程序进行绘制。笔者主持开发的质量控制计算机模拟程序(QCCS)和Qc Easy可绘制不同质控方法的功效函数图。
(5)评价质控方法的性能特征：
质控方法的性能特征包括误差检出概率和假失控概率。通常误差检出概率达90％以上，而假失控概率在5％ 以下就可满足一般临床实验室的要求。
(6)选择质量控制规则及测
定质量控制结果个数：根据评价的结果，选择的质量控制方法既要有高的误差检出概率和低的假失控概率，又要简单、方便计算。
2．质控选择和设计表格：对采用上述设计方法比较困难的实验室也可采用质控选择和设计表格来进行质量控制方法的设计。具体步骤如下：
(1)确定质量目标(同上)。
(2)评价分析方法(同上)。
(3)计算临界系统误差(同上)。
(4)将“稳定性”分为“良好”、“中度”、“差”3个等级。使用你自己的最佳判断。如果是“良好”则认为方法几乎没有问题；“差”则认为方法经常出现问题，“中度”则是处于两者之间。
(5)决定使用哪一个质控选择表格用作选择质控方法 (见表1和表2)。
(6)利用△SEc值作为表格的行。
(7)利用你判断的稳定性作为表格的列。
(8)查出表格的质控规则和质控结果个数。
(9)使用功效函数图来验证其性能。
(10)选择最终需要执行的质控规则和质控结果个数。
3．OPSpecs图法：OPSpecs指的是实验室测定工作的操作过程要求。此法为Westgard近年提出的一种图示法，是测定方法的不精密度、不准确度和已知质量保证水平达到规定质量要求需要采用的质控方法之间的一种线条图。应用OPSpecs图可简化设计质量控制方法的过程。只要将测定方法的不精密
度和不准确度标记在OPSpecs图上，就能直接查出选择的质控方法保证质量水平的能力。
(1)确定质量目标(同上)。
(2)评价分析方法(同上)。
(3)绘制OPSpecs图。根据各项目的rIEa、不精密度、不准确度，画出OPSpecs图。可使用本作者开发的“QC Easy”计算机软件用计算机绘制。从OPSpecs图上可获得达到质量目标时所需采用的质控方法的信息(包括质控规则、测定质控结果的个数、质控方法的性能特征等)。
(4)评价质控方法的性能特征：质控方法的性能特征包括误差检出概率和假失控概率评价。通常误差检出概率达90％ 以上，而假失控概率在5％以下就可满足一般临床实验室的要求。
(5)选择质控规则：质控规则是解释质控数据和判断分析批控制状态的标准。以符号A 表示，其中A是测定质控标本数或超过质控限(L)的质控测定值的个数，L是质控界限。当质控测定值满足规则要求的条件时，则判断该分析批违背此规则。可从OPSpecs图上得到适合的质控规则。
(6)确定测定质控结果个数：根据OPSpecs图给出的信息确定各项目测定质控结果的个数。
(四)室内质量控制的实际操作
1．设定质控图的中心线(均值)和s：在开始室内质量控制时，首先要建立质控图的中心线(均值)和s。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定均值和s。均值和s必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值和范围只能作为确定中心线(均值)的参考。
(1)暂定中心线(均值)和s的确定：为了确定均值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少2O次质控测定结果，对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和s，以此均值作为暂定中心线(均值)。以此暂定中心线(均值)作为下1个月室内质量控制图的中心线(均值)进行室内质量控制；1个月结束后，将该月的在控结果与前2O个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数(第1个月)，以此累积的平均数作为下1个月质控图的中心线(均值)。重复上述操作过程，连续3～5个月。
(2)常规中心线(均值)和s的建立：以最初2O个数据和3～5个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和s作为质控品有效期内的常规中心线(均值)和s，并以此作为以后室内质量控制图的中心线(均值)和s。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整中心线(均值)。
2．质控限的设定：质控限通常是以标准差的倍数表示。临床实验室不同定量测定项目的质控限的设定要根据其采用的质控规则来决定。
3．更换质控品：拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与“旧”批号质控品同时进行测定，重复上述过程，设立新质控图的中心线(均值)和质控限。
4．绘制质控图及记录质控结果：根据质控品的均值和质控限绘制Levey—Jennings控制图(单一浓度水平)，或将不同浓度水平绘制在同一图上的z．分数图。
5．质控方法(规则)的应用：将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。
6．失控情况处理及原因分析：
(1)失控情况处理：操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，上交专业室主管(组长)，由专业室主管(组长)做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。
(2)失控原因分析：失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测定的质控标本数等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批患者标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致产生失控信号的原因，然后再随机挑选出一定比例(例如5％ 或10％)的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。
当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：
(1)立即重测定同一质控品。此步主要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细得操作，以查明质控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内(在控)。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。
(2)新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
(3)进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换?对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
(4)重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。
(5)请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，只有和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支持。
(五)室内质量控制数据的管理
1．每月室内质量控制数据统计处理：每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：
(1)当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。
(2)当月每个测定项目在控数据的平均数、标准差和变异系数。
(3)测定项目所有在控数据的累积平均数、s和CV。
2．每月室内质量控制数据的保存：每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：
(1)当月所有项目原始质控数据。
(2)当月所有项目质控数据的质控图。
(3)所有计算的数据(包括原始及在控数据的平均数、标准差、变异系数及在控数据累积的平均数、标准差、变异系数等)。
(4)当月的失控报告单(包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施)。
3．每月上报的质控数据图表：每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：
(1)当月所有测定项目质控数据汇总表。
(2)所有测定项目该月的失控情况汇总表。
4．室内质量控制数据的周期性评价：每个月的月末，都要对当月室内质量控制数据的平均数 CV及累积平均数、s、CV进行评价，查看与以往各月的平均数之间、s之间、CV
之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、s进行修改，并要对质控方法重新进行设计。
三、室间质量评价
(一)室间质量评价申请和标本检测
实验室开展的检验项目必须参加国内已有的室间质量评价计划以验证实验室检测能力。
1．室间质量评价申请：实验室必须在规定的时间内向室间质量评价组织者申请参加某项室间质量评价计划。当实验室要更换不同的室间质量评价计划时，必须至少参加原室
间质量评价计划1年，并须在更换前通知室间质量评价组织者。
2．室间质量评价标本检测：实验室必须以与其检测患者标本一样的方式检测室间质量评价的样本。
(1)室间质量评价标本必须由进行常规检测的人员测试，工作人员必须使用实验室的常规检测方法。实验室主任和标本检测人员必须在室间质量评价组织者提供的工作表上签字，保证室间质量评价的标本与常规标本处理方式相同。
(2)实验室检测室间质量评价标本的次数须与常规检测患者标本的次数一致。
(3)实验室在规定回报室间质量评价结果截止日期之前，实验室间不能进行关于室间质量评价检测结果的交流。
(4)实验室不能将室间质量评价标本送至另一实验室进行检测，任何实验室如从其他实验室收到室间质量评价标本必须通知室间质量评价组织者。当室间质量评价组织者确认
某一实验室意图将室间质量评价标本送给其他实验室进行检测，则该实验室此次室间质量评价为不合格的室间质量评价成绩。
(5)实验室在进行室间质量评价标本检测时，必须将处理、准备、方法、检测、审核的每一步骤形成文件化的记录。实验室必须保存所有记录的复印件至少2年。
(6)室间质量评价要求使用患者标本检测的主要检测系统检测室间质量评价样本。
(二)临床生化检测室间质量评价计划的一般要求
1．每次活动实验室某一检验项目未能达到至少80％可接受结果则称为本次活动该检验项目室间质量评价成绩不合格。
2．每次活动实验室所有检验项目未达到至少80％可接受结果则称为本次活动该实验室室间质量评价成绩不合格。
3．在规定的回报截止日期前实验室未能将室间质量评价的结果回报给室间质量评价组织者，则该实验室的室间质量评价成绩不合格，该次活动的实验室的室间质量评价成绩
得分为0。
4．参加室间质量评价活动得到不合格的室间质量评价成绩，实验室必须对相关人员进行适当的培训及对导致室间质量评价失败的问题进行纠正。对不合格室间质量评价成绩的检验项目或室间质量评价活动必须采取纠正措施，并对其进行文件化的记录。实验室必须保存文件记录2年以上。
(三)临床生化检测项目室间质量评价计划的具体要求
1．计划内容和活动次数：室间质量评价计划每次活动应至少提供5个标本，特殊检测项目例外。每年在大约相同的时间间隔内，至少开展3次活动。每年计划提供的标本应具有不同的浓度水平。标本可通过邮递方式，也可由检查人员携带进行现场测试。
2．每次室间质量评价活动的检验项目：每次质评计划规定某一专业所应有的检验项目。
3．实验室检验项目的评价：计划根据以下条款评价实验室检测结果的准确度：
(1)为了确定临床生化检测的某一检验项目检测结果的准确度，必须将该检验项目的检测结果与靶值进行比较。
(2)对于临床生化的检验项目，必须计算该检验项目的bias(％)。bias(％) =(测量结果一靶值)／靶值×100％ 。
(3)在每次室间质量评价活动中，某一检验项目的得分计算公式为：该项目的可接受结果数／该项目总的测定标本数×100％。
(4)对该专业的全部检验项目，其得分计算公式为：全部项目可接受结果总数／全部项目总的测定标本数×100％ 。