编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人（单位）： 受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
范本：
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人） 受伤害职工：XXX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码：545XXX
联系电话：1234567
填表日期：20xx年X月XX日
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
附件2：行政审批流程图
企业职工工伤认定流程图
受理： 审批窗口 岗位责任人： 联系方式： 审核及调查核实：审批窗口 岗位责任人： 联系方式： 审批： 审批窗口 岗位责任人： 联系方式： 发放结论： 审批窗口 岗位责任人： 联系方式：
柳州市劳动和社会保障局
行政审批事项法律依据手册
审批事项名称： 《企业职工工伤认定》 事项类别： 行 政 审 批 文件编号： 编制日期： 2009-3-17
第二篇：工伤认定表填写说明
工伤认定表填写说明
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写（见附表一）。
5、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、事故类别按事故分类表（见附表二）填写。
8、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的SFZ复印件和联系电话。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论。
9、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
10、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
11、劳动和社会保障行政部门经办人审查资料和受理意见栏应填写申请人交表时间，补正材料的情况，是否受理的意见。
12、申请工伤认定时，已参保职工需提供伤者SFZ复印件、上下班考勤记录卡（或考勤表）等；未参保职工还需提供劳动合同或事实劳动关系的有效证明（如工作证、工卡、工资表）等。
工伤认定材料一览表
1、工伤认定申请表（在劳动保障行政部门领取）一式四份
2、与用人单位存在劳动关系证明（包括事实劳动关系）的证明材料（原件及复印件）：如劳动合同书
3、受伤害时初诊诊断证明或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（原件及复印件）
4、职工居民SFZ（复印件）
5、用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明（查询法定代表人或经营者名称、住所地、邮编、电话等项目）
6、非本人提出的工伤认定申请的，需提供申请人的SFZ明、与受伤害职工的关系证明及受伤害职工的授权委托书
7、职工死亡的，提交死亡证明（原件及复印件）
8、在工作当中或在从事预备性或收尾性工作中遭受事故伤害的，提交事故的相关证据材料（同事证明材料或单位事故报告）
9、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明材料（原件及复印件）
10、因公外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或相关部门的证明（原件及复印件）
11、在上下班途中受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门或相关部门的证明（原件及复印件）；另附工作时间证明及居住证明
12、职工突发疾病死亡的，提交医疗机构的抢救证明（原件及复印件）
13、维护公共利益受伤的，提交民政部门或相关部门证明（原件及复印件）
14、革命军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及旧伤复发证明（原件及复印件）
15、交通事故伤害中伤者为司机的提供驾照复印件
工伤认定材料内容（个人申请用）
1， 工伤认定资料。
2， 工伤认定申请报告。
3， 二人以上证人证言(事发第一线机场证人的所见所闻)以及证人的身份证明。
4， 当事人身份证件复印件。
5， 当事人与用人单位是否具有劳动关系证明(包括事实劳动关系)。
(提供证据：何人介绍、和中共中，用工情况，用工时间，工资如何发放，有无劳动合同，工作证件等相关资料并提供二人以上证人证言以及证人的身份证明。)
6， 初诊病历，住院病历，检查报告，诊断证明等相关医疗资料复印件。
7， 用人单位情况：
(1) 用人单位全称，详细地址，邮政编码，联系方式。
(2) 工商注册机关名称。
(3) 法人代表姓名，联系方式。
8， 委托他人代理时，须提交授权委托书。
9， 其他。