20xx年医务部工作总结

20xx年，医务部在渝北区卫生局、集团医疗管理部的指导和院长的直接领导下，修订、补充和完善了相关规章制度；院内各科室、部门工作相互支持和配合，按照医院医疗质量考核方案，认真开展相关工作，全年医疗安全质量管理较好。重点是落实依法执业，规范内部管理；强化核心制度执行和落实；积极开展业务知识培训和学习；医疗质量安全管理得到持续改进。现将20xx年医务部的工作总结如下：

一、认真学习卫生法律法规和相关规定，增强员工依法执业和规范执业的自觉性。

1、充分利用专题培训和每周医生质量会的机会，学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师注册管理办法》和财政部、卫计委《疾病应急救助基金管理暂行办法》等法律法规和规定，邀请医院法律顾问蒋世英律师来院举办《医生如何保护好自己》的知识讲座，增强全体员工法律意识；同时，加强内部管理，严把医务人员资质准入关 ，非执业医师不得单独从事医疗执业活动。凡新入职医师，我部首先审核医师资质；及时发放执业地点变更表格，并要求本人尽快办理在我院的注册手续。未转移注册前，一律不授予处方权。从而规避了“非法执业”的法律风险。

2、根据卫生行政管理部门要求，贯彻执行各项医疗政策法规、管理办法，医疗保险相关政策、医疗安全报告制度，并结合本院实际制定出台相应的规定和要求，促进卫生政策和规定的落实。如“精神麻醉药品管理和规范化使用”“抗菌药物临床合理应用工作专项整治要求”“国家基本药物制度和处方集”的执行，医院派出相关人员16名参加市区培训；医院举办“精神麻醉药品管理和规范化使用”培训班，对参加外部培训和本院培训合格的人员授予相应的精神麻醉药品处方权和调配权；召开了药事管理与药物治疗学委员会会议，讨论了抗菌药物合理应用问题，我部拟定了“抗菌药物临床合理应用责任状”，施院长和住院部、综合科、门诊专科主任和负责人签订了“责任状”。 各科主任或负责人为科内医师抗菌药物合理应用第一责任人；医院按照规定对抗菌药物实施了分级管理，组织员工参加抗菌药物临床合理运用专项培训，我部对培训合格人员分别授予抗菌药物处方权和调配权；药剂科加强了对处方、住院病人医嘱抗菌药物使用的审查力度，使抗菌药物使用更趋合理。

二、修订完善内部管理制度建设，医疗质量得到持续改进。

1、增加、补充、修订完善内部管理制度、规范和工作流程。在坚持执行以前管理制度和规定的基础上，根据医院工作实践中发现的问题和遇到的困难，过去的医疗管理方面的制度难以满足要求和解决具体问题。3月，为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，减

少差错和事故，降低医疗投诉和纠纷的发生，制定了《关于加强医疗安全管理的规定》；5月，为保证医疗质量的持续改进和对临床各科室进行动态管理，出台了《医疗管理单项考核办法》，对每项具体违反医疗、护理、院感和医保工作的行为规定了处罚相应的金额；组织学习了市卫生局20xx版的《基层医疗机构医疗管理核心制度》；重申了本院的《医疗质量安全“红线”》、《门诊病历记录规范》、“手术安全核查制度” 、“医患沟通制度”等相关管理要求。使医疗质量管理工作有章可循，逐步走上规范化发展轨道。

2、 根椐集团医疗管理部督查组专家和区卫生局医疗质量检查专家对本院督导、检查提出的整改意见和要求，制定了切实可行的整改措施。如主管医生每日一次以上的查房记录；B超室人员结构不当，应该增加技术力量；二级质量控制力度不够，缺乏相关记录；产前门诊28-32周应该再次普查一次；临床用血应严格标准；剖宫产率较高等等问题的整改。对被肯定和表扬的继续坚持和遵守。

3、 按照区卫生局和区食药监局药械不良反应监测工作要求，精心安排医院各科认真填报病人资料，召开医院中层管理干部会议，制定了报告流程，分配和下达报告任务，分解落实工作指标，20xx年度上报药物不良反应20例和医疗器械不良反应报告3例，圆满完成了区卫生局和食药监局下达的工作任务。

4、为加强对门诊接诊病人和在院住院病人的风险控制，制定了《关于开展病人风险评估工作的通知》，临床科室按照“三早目标”“三个等级”“三个时期”，推行“三时评估” ，落实“三个告知”，并履行好病人家属的签字手续。把风险防范工作贯穿于临床工作之中。

三、 完善和健全了院科两级质量控制体系，强化医疗质量的日常监督管控。

1、调整、充实院科两级医疗质量管理组织机构和人员，实行两级责任制管理 ，科主任或负责人代表科室对院级负责；科室员工对科室主任或负责人负责；科室有质量控制小组及相应职责，负责科内质量管理。医务部负责对各科室医疗质量考核，使医疗安全层层有人抓，层层有人管。凡被发现医疗文书书写不规范、错误、缺陷和违反医疗操作常规、规范的行为，立即指出，并记录在案，列入当月医疗质量检查考核扣分之中，报医院领导同意后，按规定扣发一定比例的绩效工资。

2、医务部每月到科室了解各科二级质控工作开展情况，如：各项规章制度的建立和执行、医疗质量安全控制，组织业务学习等，并按质控工作标准评分，以督促科室加强二级管理。

3、按照医院“医疗质量综合考核及评分标准” 每月对全院各临床和医技科室医务人员各项规章制度的执行、医疗安全、患者投诉、参加业务学习情况以及各种医疗文书等进

行抽查考核。全年共抽查处方3761张，合格率98.1 %；住院病历医嘱356份（药剂科对每月处方和住院医嘱用药进行点评，并将情况及时反馈），门诊医嘱单4102份，合格率98.91 %；各种检查申请单3875张，合格率98.3%；门诊病历339份，归档病历68份，运行病历29份，在质量控制方面，始终把对医疗核心制度的落实作为检查的重点，以保证医疗质量和安全得到有效和持续的改进。

4、坚持医院工作例会制度，做好临床各科室间的支持、协调与配合。

医务部坚持了每周一下午的医生医疗质量管理工作会、全年共53次，对检查和收集发现的医疗缺陷，会上通报和批评；每月的科主任或负责人工作联席会，共12次；每季度的各专业委员会工作会，共4次。将日常检查发现的问题每周向医务人员通报，医疗质量安全每周警钟长鸣；每月初在科主任联席会上医务部通报上月医疗质量安全考核情况，提出整改措施，布置下月工作重点；各科主任的意见和建议，能当场解决的提出解决办法，对需要其它部门解决的事情，由医务部协调或向院领导汇报解决。每季召开各专门委员会议，总结工作，提出存在的问题及改进办法，使各专业委员会工作有效地运转。会后，医务部将内容进行整理，以检查督促整改措施的落实情况。从而保证了医疗质量和医疗安全工作的有序开展。

5、医疗管理部门每周二参加住院部晨会，不定期对住院部进行行政查房，了解科室的运行情况及听取病员、家属对医疗服务工作的意见和建议。

四、以“医疗质量管理”为核心，強化质量控制和质量的持续改进。

1、接到集团医疗管理部对各医院医疗质量管理督导和区卫生局对民营医院医疗质量安全进行专项督查工作方案，按照要求结合本院实际，召开了科主任或负责人工作会议，按照集团年会要求、年度医疗质量督导细则和卫生局医疗质量检查方案，院领导和医务部按内容和职责分工， 逐条分解，各负其责，认真落实，并要求各科室查漏补缺，收集整理资料，借机强化内部管理，提升管理水平。医务部和各科室将存在的问题及时进行整改，得到集团医疗质量督导专家和区卫生局督查组成员的高度评价。

2、医务部根据《关于加强医疗安全管理的规定》、《医疗管理单项考核办法》、市卫生局20xx版的《基层医疗机构医疗管理核心制度》、《医疗质量安全“红线”》、《门诊病历记录规范》、“手术安全核查制度” 、“医患沟通制度”等相关管理规定对各临床科室工作进行不定期抽查，对违反相关规定的行为及时指出，并按照规定给予处罚。

3、对妇产科住院部、麻醉科、手术室、人流消融室、产前门诊等医疗质量管理关键科室和重点环节，确定每月召开专题工作协调会。医院领导和分管经理参加，全面了解科室工作中遇到的问题和困难和发现的医疗安全隐患，协调和研究解决相关问题，对科室间

的工作配合，临床合并症的处置，疑难问题的会诊、指导，仪器设备的维护、维修，后勤物资准备、保障等，确保以医疗安全为首要原则，规避任何可能发生的医疗风险。

4、6月x日集团医疗管理部医疗质量督导专家组来院，通过5人3天的全面督导检查和现场对医务人员提问，走访病人等方式收集资料。最后，专家组对医院医疗质量管理给予了较高的评价；对存在的儿科医师配置、B超室人员结构不合理、科室管理不细、人流室操作欠规范和产前门诊孕妇28至32周应普筛一次等6个方面的问题，人员结构问题已经给医疗分管领导汇报，力争早日得到解决；业务管理问题，已经研究制定了相应的整改措施，按照要求实施。

五、强化医疗安全意识，规范医疗操作，确保医疗安全。

1、树立医疗安全人人有责的观念，控制风险和质量即是最大的效益。医院领导常抓不懈、齐抓共管。院长逢会必讲安全，医疗安全工作的重要性和紧迫性，特别是在病人安全意识逐渐增强和市场竞争日益激烈的现实中，要求全员参与，高度重视。遵守医疗卫生的法律法规，严格执行各项核心管理制度，医疗常规和技术操作规范，无论任何科室和个人均不得超越、违反。安全工作还包括仪器设备保养和维修，水电氧气的供应等后勤支持系统要保持良好的工作状态，确保各种医疗业务工作的需要。形成了上下一心、全员参与的工作局面。

2、建立和完善医疗安全的管理规定和考核办法。年初，根据医疗质量安全管理工作需要，制定了《关于加强医疗安全管理的规定》、《医疗管理单项考核办法》，重申了“医疗红线管理规定”和手术安全核查、手术分级管理、技术准入等有关医疗安全的规章制度，要求各科严格遵守，我部进行严格督查、考核，以确保医疗安全。

3、开展节前安全工作检查。节假日，是医院医疗安全的薄弱环节，特别是春节、国庆长假病人增多，医务人员少，工作量大，更易发生医疗安全问题。每到节前医务部都要求各科加强医疗安全自查和医疗风险防范，查看医疗设备的运行状态和物资药品准备情况，要求值班人员坚守工作岗位，遇到情况及时向科室主任或负责人汇报，科室负责人要立即进行处理或赶赴现场处置；情况紧急时，应及时向医务部和医疗领导汇报；医务部还加强了督查，以保障节日期间的医疗质量和医疗安全。

4、建立完善的纠纷调处机制。医务部建立了较完整的纠纷接待和调处制度，如差错事故登记报告、医疗纠纷登记报告、投诉接待处理制度、流程和报告制度。在实践中不断提高处理医疗纠纷的技巧，妥善地处理了一些病人的投诉与纠纷。20xx年度，共发生医疗纠纷和投诉29起，经相关科室、部门分工协作,并请求医院法律顾问参与调解和处理。全过程注重人文关怀,以情感人。

5、全年医疗投诉及处理情况。截止20xx年x月x日，医务部共接待患者投诉29例，其中有效投诉29例。终结25例，退费20xx元，赔付115707元；4例待处理。在29有效投诉中，物价、收费8例；技术操作不当3例；技术缺陷2例；医务人员责任心不强3例；沟通解释和告知义务不到位9例；义诊问题2例；无理取闹2例。

六、认真开展员工业务培训, 做好员工继续医学教育工作。

1、医务部制定了医务人员培训计划，考虑到专业差异,以科室组织和自学为主，医院集中培训和外派学习培训为辅的培训学习方式。各科根据实际，坚持每月组织业务学习。住院部组织医生学习20xx版《病历书写规范》《地中海贫血的遗传与产前诊断》等；检验科组织对《无创基因检测技术规范》《骨源性碱性磷酸酶检测的临床应用》；药剂科学习《药品管理法》《处分管理办法》《药事管理规定》；放射科学习《子宫腺肌病的动脉栓塞治疗》《介入放射学在妇产科的应用》等专业知识；医务部组织全院业务培训12次.“三基”考试2次。医院还鼓励专业技术人员参加继教医学学习，建立了与华医网继教平台的联系，有11名员工成为了远程网络教育培训系统的学员。6人次外出参加学术活动；7人参加在职学历教育职称晋升；8人参加执业医师资格考试。形成积极学习专业知识的良好风气。

2、邀请北京安贞医院妇产科专家李斌教授、中山大学妇产科教授李光仪主任、第三军医大学大坪医院马永达博士、集团特聘专家吴晓涛主任医师来院讲授“微创技术在妇产科疑难疾病诊疗中的应用”“胎儿健康检测”“心肺复苏技术”等专题知识讲座。

3、今年全院国家级刊物发表论文2篇。《中国实用医药》20xx年第25期“腹腔镜在卵巢子宫内膜异位囊肿诊断及治疗中的应用探析”；《中国实用医药》20xx年第26期“不孕患者子宫内膜息肉的宫腔镜诊治临床分析”（文华）。

七、认真引进、吸收消化和开展新业务、新技术。

1、外科开展了：一次性包皮环切吻合术；

2、检验科：(1)骨源性碱性磷酸酶检测（成人）；(2)骨源性碱性磷酸酶检测（儿童）；

(3)肝胆酸检测；(4)抗甲状腺过氧化物酶抗体； (5) 抗甲状腺球蛋白抗体(6) 无创基因检测（胎儿染色体非整倍体）；（7）尿液半乳糖测定。

八、医疗业务及考核指标完成情况（20xx-12——20xx-11）

1、接受渝北区卫生主管理部门对我院公共卫生（妇幼）工作的专项检查。

2、妇产科住院部主任郑晓玲被选为重庆市医学会围产医学专委会委员；检验科主任王淑琴被重庆市输血协会聘为《重庆输血》季刊编辑委员会委员。

3、药剂科接受了4次市、区卫生、药监、公安部门检查（药政管理及麻醉、精神药品管理），肯定了药库、药房的工作。

4、检验科参加市临检中心举办的20xx年度室间质量评价活动中，生化、血液、尿液、免疫、凝血等7项成绩优秀，评审合格。

5、对进行了20xx年医疗质量安全奖的评选工作，并召开20xx年医疗工作总结及医疗安全个人及集体表彰大会。

5. 主要业务技术指标完成情况。20xx年度，门诊诊疗000000人次；入院人数0000人次；出院人数0000人次；完成手术0000人次。

九、 存在的不足。

1、医务人员的整体业务素质有待提高。 部分医务人员缺乏专研业务技术的精神，参加继续医学教育积极性不高，专业技术知识的深度和广度不够，知识更新较差，医患沟通能力和技巧有待进一步提高。

2、医务人员缺乏在临床实践中总结撰写论文的积极性，发表学术论文较少。

3、内部管理力度不够。科室二级质量管理存在差距，资料尚待完善，精细化管理急需加强。

4、医疗文书书写质量有待提高。经抽查部分医疗文书发现存在许多的缺陷，有待增加医疗质量管理人员，加大对医疗文书的培训和审查力度，不断提高书写质量。

医 务 部

二020xx年x月x日

第二篇：医务部工作总结

医务部等级医院评审工作小结

从20xx年x月x日，卫生部颁布《三级综合医院评审标准细则（20xx年版）》后，医务部自20xx年x月始到10月x日现场评审，整整利用了十个月的时间对细则中与医疗管理相关的451款标准以及卫生厅新增条款的7条条款（占“三甲”评审细则所有条款的72.13%）及其中35条核心条款（占全部50条核心条款的72.92%），进行了全面的梳理和分工，将责任落实到各职能部门，以利于医院对“三甲”工作的开展与推进。

在“三甲”评审中对医疗管理的工作要求高，既要体现PDCA循环的管理思路，又要对以前的管理工作进一步的梳理和规范。在时间紧，任务重，工作开展难度大等情况下，为了做好“三甲”迎检工作，医务部抽调5名专职人员到三甲办承担医院“三甲”迎评的所有医疗管理工作，此外，医务部克服了重重困难，除完成日常的管理工作外，还加班加点完成“三甲”迎评的各项监管任务。现将医务部“三甲”迎评的主要工作总结如下：

一、规范制度、建立标准。按照《三级综合医院评审标准实施细则》中的条款要求，利用2个多月的时间对医院200余条医疗管理制度进行了全面的审核，最终审核定稿制定了124项新的医疗管理制度，其中新增54项，修订70项。明确了医疗技术、手术分类标准、各科室手术分级目录、手术部位标识、各种手术权限的申报条件和范围、手术权限申报及审核程序以及手术权限动态化管理的内容。

二、承担院科两级培训与考核工作任务，提高医务人员应知应会知晓率。为使临床、医技科室的医务人员能够深刻理解和领会细则条款的要求，将质量与安全管理核心内容落实到日常的诊疗工作中，医务部面对涉及面广、落实难度大临床医技日常工作任务繁重等特点，从1月x日起共组织了24次院内培训，针对每个专业的要求，另外组织了专项培训和科级培训。为了方便大家学习及提高应知应会的知晓率，医务部花费大量的时间精心编制并下发了《临床医师应知应会》手册，将编制的《医技科室应知应会》手册挂网。

三、指导临床科室开展质量与安全管理活动，建立台账，利用PDCA循环原理，评价持续改进效果。根据条款要求完成了临床科室24本台账及门诊、医技科室10本台账的建立，对台账的记录内容、封面的设计进行了统一规定，建立了2个模板科室，通过三个月的持续改进，使全院台账记录得到了进一步规范和统一。

四、做好院科两级督导检查，资料收集及分析反馈。从3月份起，医务部共进行了6轮的检查和督导，对与医疗管理相关的458条细则条款及35条核心条款进行了逐条、地毯式的检查、督导、反馈及落实。对存在的问题及差距，逐条解决和攻破，使我院各临床、医技科室顺利完成了“三甲”复审。

五、为了体现院科两级PDCA循环的管理痕迹，医务部全体工作人员面对困难与挑战，同心协力，团结一致，克服了时间紧、工作任务重、人力不足等方面的困难，加班加点，牺牲个人休息时间，对督导检查资料进行收集、总结、分析及反馈。认真按照条款要求，逐项整理和完善400余条细则条款的监管资料，充分体现了院科两级质量与安全管理持续改进的效果，特别是抗菌药物管理、手术分级授权、病案质量、台账记录等方面成为了我院管理工作的亮点。在本次等级评审活动中，医疗管理工作获得了评审专家的一致好评。