妇产科超声检查指南及报告书写示范

张 晶 作者单位：100037 北京市，解放军总医院附属第一医院超声科

第一部分 妇科

妇科超声检查指女性盆腔超声检查。女性盆腔超声检查有其适应证，应予掌握。检查 途径有经腹壁、经阴道、经直肠及经会阴4 种。临床常用的途径为前2 种。对未婚女性经 腹壁盆腔结构显示不清者需经直肠途径检查，外阴部或阴道下段病变可经会阴扫查。对有 些患者需经腹壁和经阴道途径相结合扫查。超声检查诊断的准确性与操作者的技术、临床 经验及解剖学基础知识等因素有关，检查时应遵循一定的扫查顺序，以避免漏诊。 一、检查适应证 因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器 定位等均可为超声检查的适应证。 二、超声仪器 采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。扫查时宜 选择合适的探头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。经腹壁检查可使用凸阵、线阵或 相控阵探头，通常使用的探头频率为

2．5～5．0 MHz；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频 率为5～7 MHz；经会阴扫查需用高频探头。经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一 次性探头套。检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处置。探头应用抗菌液擦 拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检查者疾病的种类确定。 三、检查前患者准备 经腹部超声检查时，膀胱需适度充盈。经阴道超声检查时，需排空膀胱。经直肠超声 检查需排空大便。经会阴超声检查无需作特殊准备。经阴道超声检查由男医师操作时，应 有一名女性医务人员或患者亲属在场。 四、检查顺序 (一)子宫 女性盆腔超声检查首先应检查子宫。以子宫和阴道作为盆腔内其它器官或结构的定位 标志。观察子宫时应注意以下内容：子宫的大小、形状及位置；子宫内膜、子宫肌层、宫 颈及阴道。阴道可作为子宫颈的定位标志，子宫颈可作为子宫下段的定位标志。 1． 子宫的形状和位置 子宫正常呈倒置的梨形。其位置依据子宫体与子宫颈的关系而定。前位为子宫体与子 宫颈之间向前成角，后位为子宫体与子宫颈之间向后成角，水平位(中位)是子宫体与子宫 颈间无明显夹角。 2． 子宫的大小 子宫长径的测量应在子宫长轴切面上测量子宫底浆膜面至宫颈外口的距离。子宫前后 径(厚度)的测量应在长轴切面，测量垂直于长径的子宫前后壁间的最大距离(2 个测量标 尺分别置于前后壁浆膜面)。子宫宽度的测量应在冠状面或横切面 上测量子宫底最宽处两侧浆膜问的距离。 3．子宫内膜 观察并测量其厚度、回声及位置。观察宫腔内有无节育器及有无占位性病变。 4.子宫肌层 观察前后壁厚度、回声、有无肿块。如发现肿块应描述肿块的位置、大小、形态及其 内部回声。若用彩超检查还应观察肿块内血液供应状态。 5．宫颈及阴道观察其形状、回声及有无肿块。 (二)附件(卵巢和输卵管) 评价附件时，首先应确定卵巢的位置，可将卵巢作为附件结构的主要位置参照。无盆 腔手术史的正常女性，卵巢通常位于髂内血管前方，子宫体侧面。髂内血管通常作为辨别 卵巢的标志。观察卵巢时，应注意其形态、大小及其与子宫的位置关系。 1． 卵巢形态 育龄妇女卵巢成卵圆形，其内有大小不等的卵泡是其标志。应观察卵泡的大小、数量 及位置。 (1)卵巢大小 在最大长轴切面上测量长径，与长径相垂直的切面测量前后径。而后将探头 旋转90 度，在卵巢最大横切面上测量宽度。卵巢体积＝0．5X 长×宽×高。卵巢大小的 测量应包括功能性囊肿在内，而后单独测量功能性囊肿的大小。发现附件区包块时，应观 察其大小、形状、边界、回声类型(实性，囊性或混合性)及其与卵巢和子宫的关系。彩色 多普勒超声检查应观察包块的血液供应状态。(2)卵巢肿物的定义 卵巢肿物指肿物是卵巢 的一部分并可排除生理性(功能性)囊肿。 ① 单房囊性肿物肿物内无分隔、无实性部分或实性突起；② 单房囊实性肿物 单房囊性 肿物内有可测量到的实性成分或至少一个乳头样突起；③ 多房囊性肿物 至少有一个分 隔，但无实性部分或突起；④ 多房囊实性肿物 多房囊肿内有可测量到的实性成分或至少 一个乳头样突起；⑤ 实性肿物 在二维切面上肿物内实性部分≥8O 。实性肿物内也可有 乳头

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妇产科超声检查指南及报告书写示范

附件(卵巢和输卵管)

1．卵巢形态育龄妇女卵巢成卵圆形，其内有大小不等的卵泡是其标志。应观察卵泡的大小、数量及位置。

(1)卵巢大小在最大长轴切面上测量长径，与长径相垂直的切面测量前后径。而后将探头旋转90度，在卵巢最大横切面上测量宽度。卵巢体积=0．5×长×宽×高。卵巢大小的测量应包括功能性囊肿在内，而后单独测量功能性囊肿的大小。发现附件区包块时，应观察其大小、形状、边界、回声类型(实性，囊性或混合性)及其与卵巢和子宫的关系。彩色多普勒超声检查应观察包块的血液供应状态。

(2)卵巢肿物的定义 卵巢肿物指肿物是卵巢的一部分并可排除生理性(功能性)囊肿。 ①单房囊性肿物肿物内无分隔、无实性部分或实性突起；

②单房囊实性肿物单房囊性肿物内有可测量到的实性成分或至少一个乳头样突起； ③多房囊性肿物至少有一个分隔，但无实性部分或突起；

④多房囊实性肿物多房囊肿内有可测量到的实性成分或至少一个乳头样突起；

⑤实性肿物在二维切面上肿物内实性部分≥80%。实性肿物内也可有乳头样突起突向实性肿物中的小囊内。

(3)肿物内分隔

①完全分隔分隔从肿物一侧囊壁跨过囊腔至另一侧囊壁；

②不全分隔有的切面可见薄的条状组织从肿物一侧囊壁跨过囊腔至另一侧囊壁，但在某些切面上隔不连续。

(4)实性部分为有回声的组织成分。卵巢肿物有弥漫性厚壁，有正常卵巢间质和规律分隔者不能定义为实性部分。(5)实性乳头样突起囊性肿物内起自囊壁并向囊腔内突出、高度≥3mm的实性部分。畸胎瘤内囊壁上或囊内的高回声乏血管区不能定义为乳头样突起同样，子宫内膜异位囊肿内囊壁上的“软泥样”回声区也不能定义为乳头样突起，这些只能定义为内壁不光滑。对实性乳头样突起也应观察表面是否光滑。

(6)囊壁光滑与否囊内壁上有乳头样突起时定义为内壁不光滑。肿物形态规则与否：实性肿物应观察轮廓规则与否。当囊性肿物壁不规则或实性肿物外表面有实性突起时为形态不规则。

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妇产科超声检查指南及报告书写示范 (续)

第二部分 产科

产科超声检查可分为以下四个层次:

第一个层次, 暂称之为一般产科超声检查, 对于

条件较差的基层医院, 对胎儿进行粗略的生长发育评 估, 或在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕 妇, 仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超 声检查, 检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围 的测量, 判断胎儿是否存活, 胎盘位置及羊水情况等, 这一层次的超声检查虽不是以检测胎儿畸形为目的超 声检查, 但对产科临床仍能提供一些有意义的信息。 第二个层次, 暂称之为产科常规超声检查。除要

求要完成第一个层次的检查内容外, 还应对胎儿主要 脏器进行形态学的观察, 如颅内某些重要结构、四腔 心切面、腹腔内肝、胃、肾、膀胱、肠管等脏器的观 察, 对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查, 例如卫 生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18～ 24 周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严 重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔 心、致死性软骨发育不全。检查内容详见附录。 第三个层次, 暂称之为系统胎儿超声检查。此种

检查要求较高, 对超声医师、仪器设备、检查所需的 时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求, 不 是所有超声医师、所有医院都能进行此种超声检查的, 这种类型超声检查, 我们建议在具有产前诊断资格的 医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项 检查, 但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查, 通过这种系统胎儿超声检查, 可提高胎儿畸形的检出 率, 降低严重缺陷胎儿出生, 提高我国人口素质。这 种检查使用的仪器要求分辨力高, 图像清晰, 我们推 荐最好用高档彩超检查。

第四个层次, 暂称之为针对性超声检查 (包括胎

儿超声心动图检查)。此种检查通常要在前三种检查的 基础上才能开展, 针对某一特殊要求或目的进行详细 检查。胎儿超声心动图检查属此范畴。

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超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。

2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

3.诊断意见

3.1超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

3.2超声检查异常影像结论应包括：

明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。 部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。 不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。

4.必要的建议如：随访和建议其他检查。

超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。

5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。

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妇科超声检查报表统计情况

1、 子宫发育异常

如双子宫、子宫纵膈等

2、 子宫肌瘤

（1） 粘膜下肌瘤：不论大小；

（2） 肌壁间及浆膜下肌瘤：肌瘤最大径线》2cm

3、 子宫内膜息肉

4、 卵巢囊肿

囊肿最大径线》3cm

5、 卵巢肿瘤

如畸胎瘤等

6、 盆腔包块

如盆腔脓肿、输卵管积水等

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*****卫生院

超声检查报告单发放管理制度

1. 对需要做超声检查的病人，由接诊或经管理医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，急、危、重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严格消毒仪器探头和用具。

2. 及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。

3. 报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。

4. 报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家属签名方可发出。

5. 各种检查纪录应保管好，建立档案，经过医务科批准和 /或办理登记手续后才能借出。

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妇产科超声检查须知

一、 妇科超声检查：

1、 经腔内彩超勿需憋尿。请检查前10分钟内排净小便。

2、 一般超声需大量憋尿。

二、 产科超声检查：

1、 从知道怀孕后行第一次B超检查（需憋尿），了解生殖

器官有无异常.

2、 孕11—13+6周行普通彩超初步筛查胎儿畸形.

3、 孕18—24周行四维彩超系统检查，是排查胎儿畸形的最佳时机。

4、 孕32-34周动态观察，进一步发现胎儿畸形，了解胎儿

生长发育情况。

5、临近预产期，了解胎儿羊水、胎盘及脐带情况，为分娩做准备。

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