附件1

第三类医疗器械批发企业

企业名称： （盖章） 企业地址：隶属区局： 企业负责人：手机： 联 系 人： 电话： 手机：

年度基本情况表

填报单位： 填报时间：

年度自查情况表

填报单位： 填报时间：

医疗器械经营企业自查承诺书

武汉市 区食品药品监督管理局：

为加强医疗器械经营管理，确保经营的医疗器械质量符合要求，我公司于 年 月 日对医疗器械经营管理进行了自查，现将《武汉市医疗器械经营企业自查报告》（以下简称《自查报告》）报送区局，为此我们保证：

一、我们按照医疗器械监督管理法规、规章的要求，对我公司医疗器械经营全过程进行了自查，并对发现的问题进行了整改（或制定了整改方案）。

二、《自查报告》反映的情况真实。

三、我们承担报送不真实《自查报告》所产生的相关责任。

企业名称：

企业负责人（签名）：

年 月 日（公章）

…… …… 余下全文

第三类医疗器械经营企业质量管理自查报告

一、企业基本信息

二、自查结论

填表人（签章）：                                                  日期：

填表说明：

1. 企业基本信息中，电话可多填；销售方向包括零售、批发区域、主营医院；经营状况包括正常经营，停业等。

2. 诚信评级分守信、失信、严重失信，自2015起，上年度未提交自查报告的企业都会列入“失信”级，严重失信企业会在市局网站公布。本年度填表企业除受到过行政处罚（不包括责令改正）之外，都可评定为“守信”。

3. 本年度自查记录内容为试行版，正式实行时可能会有变动。

4. 报表方式：

（1）     电子版以企业全称命名发送至邮箱ccsylqx@163.com。

（2）     纸质版只报一、二项，企业基本信息和自查结论，每页加盖企业公章，送至绿园分局。

地址：长春市绿园区延寿街7号311室

邮编：130062（邮寄请勿使用快递公司）

电话：81208118

联系人：王庆伟

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20xx年度医疗器械经营企业年度自查报告

企业名称：XXXX医药（或医疗器械）有限公司

经营范围：第三类：注射穿刺器械6815；医用电子仪器设备6821；手术室急救室诊疗室设备及部件6854；医用高分子材料及制品6866；介入器材6877；医用光学器具仪器及内窥镜设备6822；医用高频仪器设备6825；口腔材料6863；体外循环及血液处理设备6845；植入材料及人工器官6846；第二类：基础外科手术器械6801；矫形外科（骨科）手术器械6810；物理治疗设备及康复设备6826；医用X射线附属设备及部件6831；医用卫生材料及敷料6864；医用缝合材料及粘合剂6865等…

企业负责人：XXX

企业地址：XXXXXXXXXXXXXX路XX号

联系人：XXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

我公司为贯彻落实全省医疗器械监督管理工作会议及《关于开展医疗器械经营、使用单位专项监督的通知》文件精神，根据《医疗器械经营质量管理规范》及其现场指导原来等法规，为保障人民群众使用医疗器械安全有效，决定在我司开展医疗器械经营、使用自查自纠，制定本自查报告如下：

一、证件检查情况

1、经营许可证在有效期内；

2、没有伪造、篡改医疗器械产品注册证或医疗器械零售许可证；

3、经营的产品在许可范围内；

4、经营的产品有有效的注册证。

二、制度检查情况

1、企业已建立质量管理制度；

2、企业存有医疗器械监督管理方面的法律法规及规范性文件；

3、企业及时了解、收集国家、省、市的最新规定、要求及通知，并自觉执行。

三、法律法规检查情况

1、企业负责人、质量负责人熟悉国家医疗器械有关的法律

法规；

2、从事医疗器械采购、经营、管理的相关人员已熟悉国家医疗器械有关的法律法规。

四、质量管理制度的执行

1、企业已建立了供货商的档案，并保存相关的资质证明；

2、企业已建立了经营产品的档案，并保存了产品注册证；

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医疗器械经营企业自查报告

企业名称：宁夏源丰医药有限公司 （盖章）

企业地址：银川市兴庆区丽景街东侧宁夏新世纪冷链物流中心6号楼04号商业房 企业法人代表：梁宪刚

企业负责人： 梁宪刚

主要经营产品种类或名称：医疗器械第Ⅱ、Ⅲ类

变更内容：20xx年12月28日

注册地址变更为：银川市德胜工业园区穆园路唐徕渠东岸

仓库地址变更为：银川市德胜工业园区穆园路唐徕渠东岸

经营范围增加 ：Ⅱ、Ⅲ类：植入材料和人工器官、介入器材；注射 穿刺器械、医用高分子材料及制品、体外循环及血 液处理设备、临床检验分析仪器、口腔科材料、医 用激光仪器设备、医用电子仪器设备

质量负责人变更为：漆淑华

20xx年07月24日

注册地址变更为： 银川市兴庆区民族北街高尔夫商务楼B座25幢1101 室

20xx年05月26日

注册地址变更为： 银川市兴庆区丽景街东侧宁夏新世纪冷链物流中6 号楼04号商业房

20xx年11月20日

经营范围中增加Ⅲ类：医用光学器具、仪器及内窥镜设备

库房地址变更为： 银川市德胜工业园区奥莱路唐徕渠东岸

质量管理人员：6人 售后服务人员：2人 专业技术人员：3人

联系人： 陈丽 联系电话：181xxxxxxxx

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医疗器械经营企业自查报告

我公司遵照国家食品药品监督管理总局关于施行医疗器械经营质量管理规范的公告（20xx年第58号）文件精神，组织相关人员重点就我公司经营的所有医疗器械进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：

…… …… 余下全文

医疗器械经营企业年度自查报告 企业名称：河南博强医疗器械有限公司

主要经营范围：第三类：注射穿刺器械6815；医用电子仪器设备6821；手术室急救室诊疗室设备及部件6854；医用高分子材料及制品6866；介入器材6877；医用光学器具仪器及内窥镜设备6822；医用高频仪器设备6825；口腔材料6863；体外循环及血液处理设备6845；植入材料及人工器官6846；第二类：基础外科手术器械6801；矫形外科（骨科）手术器械6810；物理治疗设备及康复设备6826；医用X射线附属设备及部件6831；医用卫生材料及敷料6864；医用缝合材料及粘合剂6865等…

企业负责人：苏敬开

企业地址：郑州市金水区金水路30号

联系人：游国峰

联系电话：153xxxxxxxx

我司为贯彻落实全省医疗器械监督管理工作会议及《关于开展医疗器械经营、使用单位专项监督的通知》文件精神，保障人民群众使用医疗器械安全有效，决定在我司开展医疗器械经营、使用自查自纠，制定本自查报告如下：

一、 证件检查情况

1、经营许可证在有效期内。

2、没有伪造、篡改医疗器械产品注册证或医疗器械零售许可证。

3、经营的产品在许可范围内

4、经营的产品有有效的注册证

二、制度检查情况

1、企业已建立质量管理制度

2、企业存有医疗器械监督管理方面的法律法规及规范性文件

3、企业及时了解、收集国家、省、市的最新规定、要求及通知，并自觉执行

三、法律法规检查情况

1、企业负责人、质量负责人熟悉国家医疗器械有关的法律法规

2、从事医疗器械采购、经营、管理的相

关人员已熟悉国家医疗器械有关的法律法规

四、质量管理制度的执行

1、企业已建立了供货商的档案，并保存相关的资质证明。

2、企业已建立了经营产品的档案，并保存了产品注册证。

3、企业记录并保存了产品的入库证明

4、企业产品的出库证明：有个别未登记 整改情况：已补登记，我们将更加严格的检查产品的销售出库环节，确保产品售后可查

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20xx年度医疗器械经营企业自查报告

企业名称： 企业负责人： 主要经营产品种类或名称： 企业地址： 联系人： 联系电话：

…… …… 余下全文

医疗器械经营企业自查报告

企业名称：北京宇辉佳诚科技发展有限公司

主要经营产品种类或名称： 类Ⅲ、Ⅱ类：体外诊断试剂，Ⅲ类临床检验分析仪器*** 企业负责人：李宇平

企业地址：北京市昌平区回龙观镇建材城西87号上奥世纪A座1103室 联系人：李宇平 联系电话：137xxxxxxxx

严密的做好医疗器械零售中的每一个环节，确保医疗器械的安全销售与使用，安全大于一切，我们致力于更好的服务客户！

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