调解申请书

(双方共同申请)

申 请 人：____________

地址：____________ 电邮：____________

电话：____________ 传真：____________

法定代表人：______ 职务：____________

代 理 人：______、______

被申请人：____________

地址：____________ 电邮：____________

电话：____________ 传真：____________

法定代表人：______ 职务：____________

代 理 人：______、______

调解请求：

1.

2.

……

事实与理由：

……

（注：调解申请书可附具争议合同、单证等证明材料，这些材料均应按顺序编为附件一、附件二，……在叙述事实和理由时要注明所依据附件的编号。）

调解不成的争议解决方式（若选择，请勾选）：

□ 申请调解的任何事项或与上述事项有关的任何争议，如调解不成，双方同意将上述事项或争议提交华南国际经济贸易仲裁委员会，按照申请仲裁时该会实施的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方当事人均有约束力。

此 致

华南国际经济贸易仲裁委员会调解中心

申 请 人：×××（盖章）

法定代表人或代理人：______（签字）

被 申 请 人：×××（盖章）

法定代表人或代理人：______（签字

二○一 年 月 日

…… …… 余下全文

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

人民调解口头协议登记表

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议：

…… …… 余下全文

民事调解申请书

申请人：鲁水生，男，19xx年3月22日生，汉族，采煤工，地址：湖北省蕲春县张塝镇彭山村9组，现住：龙岩市新罗区康达假肢装配站，身份证号42xxxxxxxxxxxx，联系电话:136xxxxxxxx。

被申请人：龙岩市金辉煤矿有限公司山丘煤矿，法定代表人：林仁辉，地址：福建省龙岩市新罗区铁山镇陈罗村，电话：139xxxxxxxx。

请求事项：

1、请求法院主持调解申请人与被申请人雇员损害赔偿纠纷。

2、被申请人应赔偿申请人的：误工、护理、住院伙食补助、残疾赔偿金、假肢、被扶养人生活、营养、伤残评定、交通、精神损失费用，计：656813.32元，扣除被申请人已付15800元，还应支付641013.32元。

3、调解费由被申请人承担。

事实与理由：

申请人于20xx年5月份，与几位同乡被被申请人招聘到该煤矿南采区任采掘工作。20xx年6月28日，申请人在采掘面工作时，因采掘面塌方，申请人被塌方石块砸伤左腿。受伤后我被送到龙岩市二院住院保肢治疗，经医院诊断为‘1、左小腿下段不完全离断伤术后感染并骨髓炎；2、左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染；3、右侧第9肋骨骨折’。被申请人为节省开支，于20xx年1月2日要求申请人出院回家休息治疗。

由于受伤的下肢血液循环不通，左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染，左胫骨下段骨折支架外固定后骨不连，逐渐坏死。为保生命逐于20xx年5月20日被送往福建省红炭山矿业公司龙岩矿区医院进行截肢手术，住院费用都由被申请人支付。20xx年6月27日出院，转入龙岩市康达假肢装配站安装假肢病康复训练至今。

20xx年9月23日，经福建正泰司法鉴定中心（正泰司鉴【2014】临鉴字第952号）《福建正泰司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》鉴定申请人为：1、相当于交通事故六级伤残；2、属大部分劳动能力丧失；3、属部分护理依赖。

鉴于申请人在为被申请人创造财富时遭受人身损害，在多次与被申请人协商赔偿事宜，被申请人至今也未予以赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”格局，构建和谐社会，申请人恳请贵院帮助主持调解，对本案的相关赔偿事宜进行调解。

…… …… 余下全文

调解申请书

甫甸村委会：

我是石城村的村民白凤芬，我因与甫甸村的村民李宝琼发生柑桔地租赁纠纷，曾与她多次协商无结果，现特申请村委会进行依法调解，为便于表述事情的原由，我把双方的称呼简称为甲乙。 甲方：甫甸村委会石城村村民：白凤芬

乙方：甫甸村委会甫甸村村民：李宝琼

一、发生柑桔地租赁纠纷的原由

甲方和乙方是熟人，平时的关系也处得融洽，双方一见面都要互相问候或谈论一些家常事。大概是20xx年的时候，甲方到大平滩学校宿舍里拿东西，遇到乙方后又在一处闲聊，乙方就问甲方：你家河对面的地给有租给哪家栽？甲方说：没有租。乙方说：拿来租给我家栽。甲方说：可以的嘛，你给多少钱？乙方说：你要多少钱？甲方说：我要6000元。然后甲乙双方就围绕着租金问题讨价还价，过了几天后，最后5200元成交，当时乙方就要付钱，甲方说：要们写写纸，再给钱。乙方说：我们熟来熟去的，不用写了，我们栽几年就赔你们了。就这样，甲方开了一个收条，收了乙方5200元钱，乙方就开始种甲方河那边2亩多的山地。当时我回家后告诉老周说，河对门的地被我租了，老周说：租几年，多少钱？给有写个合同？我说5200元块，还是我挣来的，宝琼说了，合同不消写了，他们栽几年就赔我家了，老周还说：租了就算了，反正自己已经老了，栽也栽不动了。

二、甲方多次找乙方协商无结果

今年4月，因老周身体不好，不能再继续栽种柑桔，他决定把村子周围的柑桔田租赁给别人栽种，在签订合同时发现对方对合同的字

眼抠得非常死，字甄句酌，并要在正文开头写上依照中华人民共和国合同法的规定等字眼，这引起了老周的注意，他找了合同法和农村土地流转等有关规定来仔细研读了以后，告诉我，我将我家河对门的承包地不明不白，无凭无据租赁流转给李宝琼家栽种是违法的，得不到法律的保护。我非常的后悔，当时认为我们关系处的好，签不签合同关系不大。

20xx年4月25日，我写了一封信当面交给李宝琼，说明不签合同是违法的，不符合农村土地流转的有关规定，得不到法律的保护，要求她与我商定一个合同，明确双方当事的人权利和义务，保护双方当事人的合法权益，构建和谐稳定的发租方与承租方关系。李宝琼对我的要求不作正面回答，只是一味的乱骂一气“什么眼睛小，眼睛烂，人家苦着们眼睛瞎，现在挂果们又来要了”等等，我不愿意与她对骂，也就走了。

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人民调解申请书

当事人姓名   师朝如      性别  男     民族   彝族    年龄  78

职业或职务   农民                 联系方式     2961280                     

单位或住址        建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

当事人姓名 师玉苑性别   女    民族  彝族     年龄  33         

职业或职务  农民                   联系方式    2961280                        

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人民调解申请书

申请人姓名       性别     民族   年龄   

职业或职务           联系方式               

单位或住址                                    

被申请人姓名     性别    民族   年龄   

职业或职务           联系方式               

单位或住址                                    

…… …… 余下全文

调解申请书

当事人姓名 ，性别 ，年龄 ，

民族 ，职业 ，单位或住址 ，法人

及法定代表人姓名和职务 。

纠纷事实及申请事项：

特申请 人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）

登记日期 年 月 日

1

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别: 编号:

当事人姓名 ，性别 ，年龄 ，

民族 ，职业 ，单位或住址 ，法人

及法定代表人姓名和职务 。

纠纷简要情况: ,

经调解,于 年 月 日达成如下协议:

协议履行情况:

因调解不成:于 年 月 日告知当事人

因 ,决定不受理该纠纷,告

知当事人 。

申请人（签名）

登记日期 年 月 日

2

调 查 笔 录

时间 地点

事由 参加人

被调查人

笔录：

被调查人（签名） 调查人（签名） 记录人（签名）

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