台州市职工工伤与职业病致残等级鉴定申请表

台劳鉴 【        】      号

说明：①鉴定内容指伤残等级鉴定、护理依赖等级鉴定、停工留薪期限延长确认等。

      ②表格邮申请单位或个人填写，并附职工身份证复印件，主要病历资料、工伤认定等资料。

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申请工伤伤残鉴定的程序一般为： 先到(市)县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。 因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请： (一)医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请; (二)医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请; (三)申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。 申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。 自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。 被鉴定人或其近亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定; 用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。 受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。 在申请过程中，如果遇到所在企业不同意伤者进行工伤鉴定的，那么伤者必须凭与企业签定的劳动合同，证明自己与企业的劳动关系，才可以办理工伤鉴定。因此，有关部门提醒，外来务工人员在与企业签定劳动合同的时候，应该一式两份，自己手中留一份。这样在出现以外纠纷时，才可以有所依据，通过正当途径切实保障自身的权益。

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伤残鉴定申请书

申请人：XXX，男，汉族， 年 月 日生，住：XX省XX市XXXXXX，身份证号：XXXXXXXXXXX

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与XXXX公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。 此致

XXX市人民法院

申请人：

年 月 日

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申请书

廊坊市人力资源和社会保障局：

本人xxx，男，汉族，19xx年6月12日出生；身份证号码为………；家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组，联系电话xxxxxxx。

本人于20xx年5月27日16:30左右，在北京地铁六号线03标项目部工作过程中，本人……..（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。

现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！

此致

敬礼

申请人：（签字并按手印） 年 月 日

注意：1.此申请书作为一个模板，仅供参考，书写时需要把红色字体删掉；

2.本申请书最好由其本人手写。

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伤残鉴定申请书

关于原告郭维嘉诉被告叶文、永安财险商丘中心支公司道路交通事故责任赔偿纠纷一案，由原告郭维嘉在事故中受伤严重，根据法律规定，特此对原告郭维嘉的伤情申请伤残等级鉴定。

鉴定事项：

1、伤残等级鉴定；

2、后续治疗费鉴定；

3、三期鉴定（营养期、护理期、误工期）。

申请人：

二O一三年二月二十六日

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工伤认定和伤残鉴定程序

一、工伤认定程序

1、工伤认定申请

（1）、申请人及申请时效

用人单位和职工或者其直系亲属、工会组织均可申请。

用人单位应当在发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，在24小时内通知统筹地区劳动保障行政部门及其参保的社会保险经办机构，并自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请。如遇特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，该职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以向用人单位所在地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

（2）、工伤认定申请材料

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

1、 工伤认定申请表；

2、 用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（特别提醒：针对没有签订书面劳动合同的，劳动者在发生工伤事故之后，要及时搜集证明事实劳动关系的相关证据，具体包括：在用人单位期间的工牌、工服、工资条、两个以上的证人证言、经手用人单位的相关票据、必要时可以采取录音等措施固定证据，以便在单位拒绝承担责任时，劳动者有充分的证据来依法通过法律途径维护自己合法的权益。）

3、 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。 工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。

2、受理及取证

劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构及有关部门有协助工伤调查和提供证据的义务。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，劳动保障行政部门不再进行调查核实。

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工伤伤残鉴定申请书

ＸＸＸ市劳动能力鉴定委员会：

本人是 ＸＸＸ矿业有限公司(用工单位)的员工，身份证号码： 23260119620312XXXX。于20xx年 4月30日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

20xx年 6月 29日

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