普外科大病历

姓名：恰马博          住址：福贡县上帕镇木古甲村

性别：女              工作单位：无 

年龄：43岁           入院日期：20##年10月21日11:20

婚否：已婚            病史采集日期：20##年10月21日11:10

籍贯：怒江州福贡县    病史记录日期：20##年10月21日14:50

民族：傈僳族          病情叙述者：患者本人

主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。

现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。

既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。

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住院病历

    姓名：耿佳            职业：无

    性别：女              住址：平度市白埠镇耿家集村

    年龄：6岁            病史供述者：本人、亲属

    婚姻：未婚            可靠程度：可靠

    籍贯：山东平度市      入院日期20##-9-16 15:53:00   

民族：汉族            记录日期20##-9-16 16:55:00

　　主诉　颈部疼痛、活动障碍3月余。

　　现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍，无四肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行，无头晕头痛、无恶心、呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹痛，无寒战、发热，于20##-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位，遂来诊。自患病以来，饮食睡眠可，大小便可，体重无明显增加。

　　既往史  平素身体一般，既往先天性痴呆6年，否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

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科别：外科                   床号：7床                       住院号：12088

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外科护理病历

林某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

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××××××××医 院

入 院 记 录

（第 次入院）

姓名： 科别：外科 床号： 住院号：

姓 名： ×××

性 别： ×

年 龄： ×岁

婚 姻： ×婚

出生地： ××

民 族： ×族

主 诉：××××××××××××。 职 业： ×× 工作单位： ×××××× 住 址： ××××××× 供 史 者： ×××(可靠) 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 记录时间： ××××年×月×日 ×时×分

现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

家族史：×××××××××××××××××××××××××××××。

体 格 检 查

T：×. ×℃ P：×次/分 R：×次/分 BP：×/×mmHg ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

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姓名:张宝红 住院号:YB0038751

首 次 病 程 记 录

2011-4-6 15：00

齐志高，男，22岁，因发现右侧腹股沟可复性肿物6个月，于今日经门诊以“右腹股沟斜疝”收入我疗区住院治疗。

病例特点：患者入院6个月前发现右侧腹股沟区有一肿物，站立时出现，平卧后可消失，至今未予任何诊治。近日肿物出现频繁，右侧肿物出现变大，伴局部疼痛，经保守治疗无效，欲求手术治疗而来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。

现症：时有右侧腹股沟区肿物，活动、咳嗽时出现，平卧后消失，饮食及二便正常，睡眠正常。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

T 36.2℃ P 76次/分 R18次/分 Bp 120/80mmHg

意识清醒，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率：76次/分，律整，心音纯，心尖部未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧腹股沟区可触及一大小为5.0×5.0cm肿物，质柔软，压痛（－），可还纳入腹腔，压迫内环后，站立时增加腹压肿物不再出现，解除压迫后，肿物再次出现，外环口增大。脊柱呈生理弯曲，四肢活动正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔薄白，脉沉细。

拟诊讨论：

辨病辨证依据：本病因先天禀赋不足，后天肾气亏虚，宗气下陷，固摄失司，鼓动无力，开阖不利，导致正常通道闭合不良，而发本病。其舌质红，苔薄白，脉沉细均为肾气亏虚之征象。

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经典外科病历不可不看

患者，男性，29岁，主因腹痛约20小时而入院。病人开始时上腹部疼痛，阵发性加剧，伴有发烧、恶心呕吐。后转移到右下腹部，二便正常。
    体检：体温38.5摄氏度，脉搏100次（每分），血压 100/80毫米汞柱，腹软，肝脾未触及，右下腹压痛并有反跳痛，肠鸣音正常。
    化验：血白细胞23*10⒐/L、中性0.90。
符合阑尾炎急性诊断。经手术发现阑尾炎充血表面有多量脓性纤维渗出。切除阑尾，当时未详查回盲部情况，出院两个月后，自觉阵发性下腹痛，恶心、有时口吐胃内容物。发现右下腹肿块，逐渐增大，偶有腹泻=腹胀、排便排气后好转。半年后再次住院，体检：生命体征正常。锁骨上淋巴结不大，右下腹髂凹部扪及一肿块约4*5CM大小，轻度压痛，表面光滑，较固定。直肠指检：右侧触痛，未扪及包块。消化道造影示盲结肠充盈欠佳，未肯定病变性质，按炎症对症治疗未见好转，血沉91mm/h，粪便潜血（—），术前诊断回盲肠结核，不能除外肿瘤，剖腹探查发现为盲结肠肿物，行右半结肠切除术，病理诊断回盲肠克隆氏病。恢复顺利，随访6年健在。
    此病之所以误诊的原因，是因为第一次手术时未能对回盲部病变作出鉴别！结肠克隆式病属于非干酪化坏死，是一种胃肠道节段性肉芽肿增生性病变，目前，病因不是很清楚，可能与自体免疫有关。近年有增多的趋势，估计误诊率很高。末端回肠时最好发部位，本病发病缓慢，无特异表现，初期易误诊为阑尾炎 ，据报道有25%病人曾有过阑尾切除或腹部探查术 ，术后病情复发。急性期以低热、腹泻为主。文献报道52例克隆式病，术前能明确诊断的不足10例 。最易误诊为的是急性阑尾炎其次为肠肿瘤，肠结核，肠梗阻等。
     下面我把克隆氏病的病理特点介绍一下，大家一起学习，转自网上 材料！
    1界限分明的肠壁充血水肿，系膜增厚。
    2节段性肠壁僵硬，裂隙样溃疡及鹅卵石样病变，肠腔狭窄，肠系膜淋巴结增大，系膜脂肪增厚部分覆盖肠壁。
    3肠袢相互纠集成团，酷似炎性肿瘤 。

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