20xx年全科慢病管理工作计划
根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人,利民路服
务站7315人)的基本情况,结合《国家基本公共卫生服务规范(20xx
年版)》的要求,为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩
效考核办法》中慢病管理的目标任务,特拟定工作计划如下:
一、服务对象:
辖区内35岁及以上原发性高血压患者;2型糖尿病患者。
二、慢病管理服务流程:
(全科4、5诊室)
三、服务内容:
(一)、高血压患者管理
对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到社区卫生服
务中心(站)就诊时为其测量血压。建议高危人群(本人注:直系亲
属有原发性高血压)每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生
活方式指导(在门诊登记中反映)。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务,20xx年全年
应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解,
62408*86%*18.8%*50%≈5045人(中心4454人;服务站591人)。
(二)、随访评估
对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压
≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、
恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠
期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其
他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村
卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿
病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预
…… …… 余下全文