班级：07级高护四班 姓名：秦凯娜

整体护理计划计划单

中西医结合科 孙桂英 10床 女 74岁

一、评估

1、 一般资料：患者以：“恶心，乏力，全身浮肿4年，以双下肢为重，加重3天”为主 诉，与2008-10-06，10Am步行入病房。

精神差，恶心，乏力，全身浮肿，以双下肢为重全身瘙痒，睡眠正常。纳差，大便正常，尿少。测T36.4 P 90次/分，R21次/分,BP：180/90mmhg.4年前，患者无明显诱因出现恶心，全身乏力，浮肿。遂来我院就诊，经检查诊断为糖尿病肾病，经治疗好转出院，出院后在家一直口服降糖降压类药物，病情基本稳定。近3天感恶心，乏力，全身浮肿加重，遂入院治疗。门诊以“ 糖尿病肾病”收入院。既往史：糖尿病10年、高血压6年。患者于10月09日出现低热37.8，患者心理状况：情绪低沉，精神压力大，担心预后差。 辅助检查阳性结果：血常规报告显示：血红蛋白＜92g/L（正常值110-160g/L）。生化检查显示报告：尿素氮17.20mmol/L(正常值3-7mmol/L).肌酐：251.5mmol/L(22.1-115.0mmol/L).葡萄糖：11.57mmol/L(正常值3.6-6.1mmol/L).尿常规：脓细胞：+++ 红细胞：+/hp。入院后连续四日电脑血糖值在正常范围内，遵医嘱未服用降糖药物。

二 、诊断

1、脾胃功能失调：恶心，呕吐，纳呆与浊邪上逆 ，胃失和降有关。

2、排泄异常：尿少，浮肿：与脾肾阳虚，水湿内停有关。

3、体温升高：与 湿热内蕴，斜正交争，泌尿系感染有关。

4、舒适改变：眩晕：与高血压病，脾虚，贫血有关。

5、舒适改变：皮肤瘙痒 与湿浊邪毒泛溢肌肤有关。

6、活动无耐力：与久病脾肾气虚有关。

7、忧虑恐惧、焦虑：不了解病情，与病情加重，疗效不满意，担心预后差，失去治疗信

心有关 。

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产科20xx年责任制整体护理工作计划

今年的我科继续落实责任制整体护理工作，围绕医院的发展规划，充分调动全员护理人员的工作积极性，最大限度的为病员提供全程、全面、全优的护理服务，确保医疗质量和医疗安全，改善患者就医体验，促进医患和谐。本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念，我科讨论并制定了责任制整体护理工作计划如下：

一、总目标：强化内涵，促进整体护理持续健康发展。

二、组织领导

组 长：尤俊谦

副组长：敖萍

成员：吴娟、曾春鲁、周洪、汪春燕

三、工作任务：

以提高护理服务质量，提高病人满意度为目标，落实护士分层管理，落实护理人力的合理安排，落实护士文明语言行为规范、落实病情变化和病人心理状态的观察、落实手术前后、特殊检查治疗用药前后、病人出入院时的健康教育咨询和指导，确保整体护理持续健康发展，并使之变为护理工作一种长效机制。

四、具体措施：

(一)统一思想，提高认识，进一步提高护理质量，达到质量持续改进。

1、护理质量管理规范、护理管理制度及职责、护理工作质量标准等护理工作规范，保证质量管理的规范性、持续性。

2、按护理质量标准要求，护士长对病区护理质量全面检查，每天抽项查，每周不定期对本科室护理质量进行全面检查，护士长每月将科室护理质量检查及整改情况在护士会议上反馈，提出整改措施，责任到人，限期整改，持续追踪。将科室质量检查记录在《护士长手册》中，每月将《护士长手册》按时上交护理部。

（二）加强护理安全管理，保障患者安全，重质保量。

1、组织学习护理制度及职责、护理工作质量标准等护理工作规范。

2、继续使用各项评估及告知书，对住院患者进行详细评估及安全告知。将安全管理切实落实在护理工作中，保障患者安全。

3、按制度随时进行护理不良事件、护理缺陷、护理会诊的上报工作。科室对发生的不良事件进行讨论并提出防范措施。

4、护士长按时对科室的质量与护理安全管理进行检查，并对科室检查及护理部检查结果护士会议上反馈，提出整改

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护      理      计      划      单

科室外一科   姓名陈爱英  性别女    年龄  53岁  住院号 20113846    诊断急性重度颅脑损伤

评价结果： I=改善      R=解决    A=存在    第  1  页

护      理      计      划      单

科室外一科   姓名陈爱英  性别女    年龄  53岁  住院号 20113846  诊断急性重度颅脑损伤

评价结果： I=改善      R=解决    A=存在    第  2  页

护      理      计      划      单

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Ⅱ、护理计划单

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护理计划单新生儿

科室：              床号：               姓名：                住院号：            

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护理计划单手足口病

科室：              床号：               姓名：                住院号：

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护理计划单的实行方案

一、概述：

护理计划（Nursing care Plan）是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。一般分为3个步骤：

1、陈述护理诊断 ：将所列出的护理诊断（或问题）按其重要性和紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。

2、制定预期目标：护理目标（Nursing Goals）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。

3、制定护理措施 ：护理措施（Nursing Interventions）是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些一措施可称为护嘱（NilrSing order），组成要素有：①日期、时间。②行为动词。③具体内容和方法。④计划者签名。

二、陈述护理诊断

1、一般可按3个顺序进行排列。

（1）首优问题（High－Priority Problems）。

是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、 绝望、组织灌注量的改变等。

（2）中优问题（Medium－priority problems）。

是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题， 如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。

（3）次优问题（Low－Priority Problems）。

是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、 娱乐能力缺陷等。

另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如肿瘤、血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。

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