患者整体护理计划单(样版)


患者整体护理计划单


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班级:07级高护四班 姓名:秦凯娜
整体护理计划计划单
中西医结合科 孙桂英 10床 女 74岁
一、评估
1、 一般资料:患者以:“恶心,乏力,全身浮肿4年,以双下肢为重,加重3天”为主 诉,与2008-10-06,10Am步行入病房。
精神差,恶心,乏力,全身浮肿,以双下肢为重全身瘙痒,睡眠正常。纳差,大便正常,尿少。测T36.4 P 90次/分,R21次/分,BP:180/90mmhg.4年前,患者无明显诱因出现恶心,全身乏力,浮肿。遂来我院就诊,经检查诊断为糖尿病肾病,经治疗好转出院,出院后在家一直口服降糖降压类药物,病情基本稳定。近3天感恶心,乏力,全身浮肿加重,遂入院治疗。门诊以“ 糖尿病肾病”收入院。既往史:糖尿病10年、高血压6年。患者于10月09日出现低热37.8,患者心理状况:情绪低沉,精神压力大,担心预后差。 辅助检查阳性结果:血常规报告显示:血红蛋白<92g/L(正常值110-160g/L)。生化检查显示报告:尿素氮17.20mmol/L(正常值3-7mmol/L).肌酐:251.5mmol/L(22.1-115.0mmol/L).葡萄糖:11.57mmol/L(正常值3.6-6.1mmol/L).尿常规:脓细胞:+++ 红细胞:+/hp。入院后连续四日电脑血糖值在正常范围内,遵医嘱未服用降糖药物。
二 、诊断
1、脾胃功能失调:恶心,呕吐,纳呆与浊邪上逆 ,胃失和降有关。
2、排泄异常:尿少,浮肿:与脾肾阳虚,水湿内停有关。
3、体温升高:与 湿热内蕴,斜正交争,泌尿系感染有关。
4、舒适改变:眩晕:与高血压病,脾虚,贫血有关。
5、舒适改变:皮肤瘙痒 与湿浊邪毒泛溢肌肤有关。
6、活动无耐力:与久病脾肾气虚有关。
7、忧虑恐惧、焦虑:不了解病情,与病情加重,疗效不满意,担心预后差,失去治疗信
心有关 。
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产科20xx年责任制整体护理工作计划
今年的我科继续落实责任制整体护理工作,围绕医院的发展规划,充分调动全员护理人员的工作积极性,最大限度的为病员提供全程、全面、全优的护理服务,确保医疗质量和医疗安全,改善患者就医体验,促进医患和谐。本着“以病人为中心”,以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念,我科讨论并制定了责任制整体护理工作计划如下:
一、总目标:强化内涵,促进整体护理持续健康发展。
二、组织领导
组 长:尤俊谦
副组长:敖萍
成员:吴娟、曾春鲁、周洪、汪春燕
三、工作任务:
以提高护理服务质量,提高病人满意度为目标,落实护士分层管理,落实护理人力的合理安排,落实护士文明语言行为规范、落实病情变化和病人心理状态的观察、落实手术前后、特殊检查治疗用药前后、病人出入院时的健康教育咨询和指导,确保整体护理持续健康发展,并使之变为护理工作一种长效机制。
四、具体措施:
(一)统一思想,提高认识,进一步提高护理质量,达到质量持续改进。
1、护理质量管理规范、护理管理制度及职责、护理工作质量标准等护理工作规范,保证质量管理的规范性、持续性。
2、按护理质量标准要求,护士长对病区护理质量全面检查,每天抽项查,每周不定期对本科室护理质量进行全面检查,护士长每月将科室护理质量检查及整改情况在护士会议上反馈,提出整改措施,责任到人,限期整改,持续追踪。将科室质量检查记录在《护士长手册》中,每月将《护士长手册》按时上交护理部。
(二)加强护理安全管理,保障患者安全,重质保量。
1、组织学习护理制度及职责、护理工作质量标准等护理工作规范。
2、继续使用各项评估及告知书,对住院患者进行详细评估及安全告知。将安全管理切实落实在护理工作中,保障患者安全。
3、按制度随时进行护理不良事件、护理缺陷、护理会诊的上报工作。科室对发生的不良事件进行讨论并提出防范措施。
4、护士长按时对科室的质量与护理安全管理进行检查,并对科室检查及护理部检查结果护士会议上反馈,提出整改
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护 理 计 划 单
科室外一科 姓名陈爱英 性别女 年龄 53岁 住院号 20113846 诊断急性重度颅脑损伤
评价结果: I=改善 R=解决 A=存在 第 1 页
护 理 计 划 单
科室外一科 姓名陈爱英 性别女 年龄 53岁 住院号 20113846 诊断急性重度颅脑损伤
评价结果: I=改善 R=解决 A=存在 第 2 页
护 理 计 划 单
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护理计划单的实行方案
一、概述:
护理计划(Nursing care Plan)是向护理人员转达护理对象的特定问题,并对如何解决存在的问题作出决策,其中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。一般分为3个步骤:
1、陈述护理诊断 :将所列出的护理诊断(或问题)按其重要性和紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的,先急后缓,这样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。
2、制定预期目标:护理目标(Nursing Goals)是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。
3、制定护理措施 :护理措施(Nursing Interventions)是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些一措施可称为护嘱(NilrSing order),组成要素有:①日期、时间。②行为动词。③具体内容和方法。④计划者签名。
二、陈述护理诊断
1、一般可按3个顺序进行排列。
(1)首优问题(High-Priority Problems)。
是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题,如清理呼吸道无效、有窒息的危险、 绝望、组织灌注量的改变等。
(2)中优问题(Medium-priority problems)。
是指虽不直接威胁病人生命,但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题, 如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
(3)次优问题(Low-Priority Problems)。
是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题,如营养失调:高于机体需要量、 娱乐能力缺陷等。
另外,有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的,病人往往意识不到其重要性,护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如肿瘤、血液病病人,潜在感染的机会和危害都很大,应首先考虑到此问题。
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