工伤事故调查笔录

调查时间：年日时时 调查地点： 调查人： 记录人： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职务（工种）： 现工作单位： 电话：身份证号码： 地（住）址： 调查情况（问、答或观察情况）：我们是大柴旦行委劳动保障局工作人员，现就 受伤（死亡）一事作调查了解，请你如实回答我们提出的问题。

答： 问：你是公司的员工吗？ 答： 问：你是从什么时候来到公司的，具体从事什么工作？ 答： 问：你与 答： 问：受伤（死亡）的当天，你在现场吗？ 答： 问：是公司的员工吗？ 答： 问：公司工作的，具体从事什么工作你清楚吗？

答： 问：息。

答： 问：你们与公司签订过劳动

合同吗？具体了解

答：

问： 公司给你们员工提供的

劳动安全保护措施有哪些，知道吗？

答：

问：面日常对员工有哪些要求？有过专门的培训或讲解吗？

答：

问：请你详细叙述一遍（死亡）事故的经过。

答： 问：以上所说是否属实？

答： 问：对上述情况还有无补充说明的？

…… …… 余下全文

安全生产行政执法文书

调 查 笔 录

调查时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 第 次调查 调查地点： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 工作单位： 职务： 住址： 电话： 调查人： 单位及职务： 记录人： 单位及职务： 在场人： 我们是XXX人民政府组织成立的“X〃X”事故调查组成员，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就“X〃X”事故 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？ 答：听清楚了，你们的证件我已看过，没有问题。

问：你是否申请调查组成员回避？

答：我不申请调查组成员回避，可以回答你们的提问，配合调查。

问：你是否中共党员？

答：我是中共党员，关系（不是中共党员也未加入任何民主党派）

问：你的工作情况？ 答：我于XX年XX月在XX单位工作至今，担任XX职务，主要负责XX。 问：XX年XX月在XX单位发生什么事情你是否清楚？

…… …… 余下全文

生产安全事故调查笔录询问要点

应该询问的人员有：企业主要负责人（法定代表人，主管安全负责人），和事故有关的工段（队）长、班组长，伤亡人员的同班组人员、和受伤亡人员一起工作的其他人员、安全管理人员、其他有关人员和知情人员。

要对被询问人调查询问下列有关问题：（不是对每个被询问人都提出所有的问题，作调查询问笔录必须及时，事故发生后越快越好）

一、公共问题：

1、询问清楚姓名、年龄、文化程度、工作单位、工种或职务、工龄、本工种工龄、与事故单位的劳动关系？

2、持有本工种或职务所需证件情况；

3、持有本工种或职务证件是在何时何地接受的何种培训和教育？

4、接受入厂三级安全教育情况（何时何地接受何人培训、多长时间、怎么进行的考试）

5、是否知道事故发生？如何知道的？简单叙述一下你知道的事故经过？

6、出事当天，什么时间开始工作，工作内容、工作量、作业程序、操作时势动作（或位臵），在场职工，派工情况；

7、本岗位的工作职责或安全生产责任制是什么？

8、事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；

9、有否岗位操作规程？知否具体内容？

10、出事前受害人或事故有关人员的健康状况；

11、安全生产会议情况？班组安全会议情况？（看记录）

12、个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；

1

13、看出事故时的设备设施缺否安全设施？为什么没有安全设施？看安全生产资金投入情况（是否因为没有投入导致发生事故）？（看票据）

14、查企业负责人或项目经理的职责履行情况：

建立、健全本单位安全生产责任制情况？

组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程情况？ 保证本单位安全生产投入有效实施情况？

督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患情况？组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案情况？

要证据 ---怎么证明你履行了这些职责？

15、对应该持证上岗而未持证和未进行安全教育而上岗人员要提问是谁安排上岗的？他知道不知道你属于无证或未进行安全教育？如知道，你是否拒绝上岗了？如不知道，你是否提出了？

…… …… 余下全文

                事故調查筆錄             版次:A0

調查日期：             年             月               日

調查地點：                                               

調查人：                     記錄人：                         

…… …… 余下全文

附表5

调查询问笔录

案由

询问地点：

询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分

询问机关：

询问人： 执法证件号：

记录人： 执法证件号：

被询问人：姓名 性别 年龄 民族

身份证件号 工作单位

住址 联系电话

询问内容 ：

被询问人签名： 年 月 日 执法人员签名： 年 月 日

第1页共 页

调查询问笔录

被询问人签名： 年 月 日 执法人员签名： 年 月 日

第 页共 页

…… …… 余下全文

机动车辆保险调查笔录

询问人： 记录人：

调查地点： 调查时间：

被询问人： 身份证号：

被询问人联系电话： 被询问人家庭住址：

您好！我们是太平财险公司理赔人员，现对＿＿年＿月＿日发生的事故做调查笔录，希望您能理解和配合，并如实回答相关情况。

1.请问您与＿＿＿＿＿（车牌号）的车主是什么关系？被保险人联系电话多少？您于什么时间什么地点从谁手中取得该车使用的？ 答：

2.请问＿＿＿＿（车牌号）发生事故时驾驶员是谁？事发前是否饮酒？估计发生事故时车速大概是多少？车上共乘有几人？联系方式分别是？

答：

3.请问您是何时由何处驾驶标的车前往何地发生的事故？（详细叙述经过的主要街道）

答：

（被询问人：签字、手印）

4.请您详细叙述本次事故的发生经过（包括事故时间、地点、人物、车辆行驶方向及事故发生的详细经过）

答：

5.请问本次事故是否有人员伤亡？是否就医？在何处就医？门诊检查还是住院治疗？

答：

6.请问本次事故发生后是否现场向交警部门报案？由谁报警？交警是否到现场处理？交警到现场后您是否在现场？还有谁在现场？交警部门是否对本次事故当事人做询问笔录？

答：

7.请问事故发生后是否给您的家人或朋友打电话？是否到现场帮助您处理事故？是何人到现场帮您处理事故？联系电话多少？您和他是什么关系？

答：

8.你还有没有什么需要补充的地方？

答：

被询问人（签字、手印）：

笔录补充：

被询问人（签字、手印）

…… …… 余下全文

到有位网友想要询问笔录的范本，我自己没有扫描仪，呵呵，把这个弄上来，希望能有用。 这是我20xx年弄的，20xx年条例出台后，我改了一次，但是那个版本的我没有找到。但应该改动不多的。

调查询问笔录格式及注意事项

1、被调查询问人的自然情况、联系电话、要写清楚；

2、询问开始要首先说明（顶格写）：我们是“********”事故调查组的工作人员，现在就事故的有关问题向你进行调查和询问，你要如实讲，否则要负法律责任，你清楚不？（回答）：清楚。是否申请回避？回答不申请回避。

3、提问用“？”，回答用“：”，提问和回答均独立成自然段。

4、询问完成后，要让被询问人自己读一遍询问笔录，有不同意见的补充和改正，在原位置写不下时，在末尾重新写。无误时，让被询问人写上，“以上材料我看过，和我说的一样。”并签名。签名后又有新问题，接着做笔录，并重新签名，或者重新做笔录。

5、每一页下端的被询问人签字一栏都要签字，“共多少页，第几页”都要写清楚。

6、按手印。在被询问人的名字处、有勾抹处都要按手印，同时在被询问人此次笔录所有页的右侧按顺序排列好后按手印，要全部覆盖所有页。

伤亡事故调查问题

询问时要求事故单位提供一至二名联络人员，随时协助调查。

应该询问的人员有：企业主要负责人（法定代表人，主管安全负责人），和事故有关的工段（队）长、班组长，伤亡人员的同班组人员、和受伤亡人员一起工作的其他人员、安全管理人员、其他有关人员和知情人员。

要对被询问人调查询问下列有关问题：（不是对每个被询问人都提出所有的问题，作调查询问笔录必须及时，事故发生后越快越好）

一、公共问题：

1、询问清楚年龄、文化程度、工种或职务、工龄、本工种工龄、与事故单位的劳动关系？

2、持有本工种或职务所需证件情况；

3、持有本工种或职务证件是在何时何地接受的何种培训和教育？

4、接受入厂三级安全教育情况（何时何地接受何人培训、多长时间、怎么进行的考试）

…… …… 余下全文