机动车辆保险调查笔录
询问人: 记录人:
调查地点: 调查时间:
被询问人: 身份证号:
被询问人联系电话: 被询问人家庭住址:
您好!我们是太平财险公司理赔人员,现对__年_月_日发生的事故做调查笔录,希望您能理解和配合,并如实回答相关情况。
1.请问您与_____(车牌号)的车主是什么关系?被保险人联系电话多少?您于什么时间什么地点从谁手中取得该车使用的? 答:
2.请问____(车牌号)发生事故时驾驶员是谁?事发前是否饮酒?估计发生事故时车速大概是多少?车上共乘有几人?联系方式分别是?
答:
3.请问您是何时由何处驾驶标的车前往何地发生的事故?(详细叙述经过的主要街道)
答:
(被询问人:签字、手印)
4.请您详细叙述本次事故的发生经过(包括事故时间、地点、人物、车辆行驶方向及事故发生的详细经过)
答:
5.请问本次事故是否有人员伤亡?是否就医?在何处就医?门诊检查还是住院治疗?
答:
6.请问本次事故发生后是否现场向交警部门报案?由谁报警?交警是否到现场处理?交警到现场后您是否在现场?还有谁在现场?交警部门是否对本次事故当事人做询问笔录?
答:
7.请问事故发生后是否给您的家人或朋友打电话?是否到现场帮助您处理事故?是何人到现场帮您处理事故?联系电话多少?您和他是什么关系?
答:
8.你还有没有什么需要补充的地方?
答:
被询问人(签字、手印):
笔录补充:
被询问人(签字、手印)
第二篇:调查笔录模板
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调 查 笔 录
调查时间: 年 月 日 时 分
调查地点: 调 查 人: 记 录 人: 被调查人: 性 别: 出生日期: 年 月 日民 族: 现住地址: 联系方式或身份证号码: 我们是 律师事务所的工作人员,我们今天找你向你调查了解有关 一事的相关问题,请你配合我们的工作,如实地陈述亲身感知的事实,便于我们记录。 问: 答:
注:笔录交被调查人核对后,由其在笔录上逐页签名(盖章)或捺印,在末页上签明“以上记录我看过(念给我听过),和我说的相符,”并签名(盖章)或捺印,注明时间(×年×月×日)。 签 名: