外伤性脾破裂的治疗【1】
【关键词】 外伤;脾破裂;治疗
腹部外伤是临床上常见的急腹症，在腹部闭合性损伤时，腹腔实质性器官的损伤以外伤性脾破裂最为多见。
如诊治不及时易造成严重后果。
我院自2004年至今，收治外伤性脾破裂128例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组外伤性脾破裂128例，为我院2004年1月至2009年12月收治的，男89例，女39例，年龄12～69(平均43)岁。
致伤原因：交通事故62例，坠落伤31例，撞击伤28例，挤压伤4例，刺伤3例。
受伤就诊时间：30min内就诊31例，30min～1h内16例，1～4h内39例，4～12h内37例，12～36h内5例：脾损伤部位和程度：脾上极45例，脾下极48例，脾门损伤16例，上、下极均损伤19例。
破裂程度根据2000年9月第六界国际脾脏外科学术研讨会上制定的“脾脏损伤程度分级标准”[1]，I级35例，Ⅱ级32例，Ⅲ级45例，Ⅳ级16例。
1.2 合并伤
除腹部软组织损伤外，有合并伤63例，其中肝破裂6例，胰腺损伤9例，肾挫裂伤、腹膜后血肿5例，胃肠道挫裂伤10例，四肢骨折7例，颅脑损伤4例，胸部损伤(肋骨骨折、血气胸、肺挫伤)22例。
1.3 治疗方法
本组手术治疗115例，非手术治疗13例。
手术方式：单纯脾切除92例，其中12例施行了自体脾组织移植;脾脏部分切除9例;粘合胶加大网膜覆盖14例。
2 结果
本组治愈126例，死亡2例。
其2例均合并肝脏、胰腺严重损伤，失血严重，术后多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 诊断
外伤性脾破裂的诊断在临床上一般较易诊断。
依据患者有胸腹、背部外伤史及阳性体征，结合诊断性腹腔穿刺，辅助检查B超、CT等检查多可明确诊断。
3.2 非手术治疗
近年来对成人创伤性脾破裂行非手术治疗取得了良好的效果[2]，本组治疗严格遵循以下指征：①受伤部位较明确，临床症状相对较轻，除外空腔脏器破裂。
②生命体征稳定，影像B超检查提示脾破裂I级，估计失血量在600～700ml以内，动态观察B超腹腔积血无明显增加，脾破裂大小、范围无扩大。
③绝对卧床休息，禁食水。
④非手术治疗过程动态监测心率、血压、尿量和血氧饱和度。
⑤反复查体，排除空腔脏器破裂。
⑥伤后3天内每天查1～2次血红蛋白和血球压积。
⑦做好随时可能手术治疗的准备，若输血超过400～600ml，应用止血药物和输液治疗，一旦血压下降，脉搏加快、尿量减少或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示有活动性出血，应立即中转手术治疗。
此外，对合并伤也应积极的给予相应的处理。
3.3 手术治疗
对脾脏损伤的处理原则仍是必须坚持抢救生命为第一的基本原则，保脾第二[3]，不能一味勉强施行保脾手术，以免危及患者生命安全。
对以下情况需采取脾切除术：脾损伤短期内即出现休克症状生命危急，如脾蒂断裂，脾动脉主干破裂，严重而广泛撕裂伤等;开放性脾破裂;年龄较大，超过55岁;合并有腹腔内空腔脏器破裂;合并有严重脑外伤、腹部外伤、胸外伤，如施行保脾手术可能延误其他伤情救治;对保脾手术掌握不熟练。
保脾手术方式的适应证与术式选择：保脾手术种类较多，任何一种术式都不可能适用于所有的患者，需根据具体的病情和条件加以选择。
粘合止血术：对单纯性、闭合性I度脾破裂，先用手压迫控制出血，清除血块，拭净创面血液，显露受伤部分，表浅的损伤用快速ZT胶涂抹，裂口用纤维蛋白结合剂注入，再用手压迫5 min，如继续出血，可重复适用。
脾破裂缝合修补术：对单纯性、闭合性I度损伤，少数Ⅱ度损伤，特别是线性损伤，伤口较深的，可直接缝合止血，也可先用止血纱布、止血海绵或带蒂大网膜填塞后再缝合。
如缝合后伤口仍出血，可行相应叶或段脾动脉结扎术。
脾部分切除术：对Ⅱ、Ⅲ度脾损伤，先结扎损伤部位的脾叶、段动脉，切除失活、脱落的脾组织，残留端U形交锁缝合，表面用大网膜包裹，在脾窝处放乳胶管引流。
小儿脾外伤的处理：保留性脾手术年龄越小越优先选择，因患者切脾年龄与手术后各种感染性并发症的发生率有密切关系。
儿童切脾后，OPSI发生率在5%左右，比普通儿童发生严重感染者高58倍，且年龄越小，发生率也越高，而成人切脾后，OPSI的发生率在1%左右[4]。
因此儿童尽量选用保脾手术或非手术治疗。
自体脾移植术：自体脾移植要发挥其功能，必须要有正常的脾解剖组织结构，有足够的血容量通过脾脏，移植组织要在原有1/3以上，取脾组织切成薄片，剥除被膜，提出大网膜，展平后于前叶无血管区开一小孔，将脾组织平铺于大网膜血管丰富处，用小针细线固定。
【参考文献】
[1]乔海泉，姜洪池，代文杰.脾损伤新分级的意义[J].腹部外科，2001,14(4)：197-198.
[2]李春玲，袁庆忠.外伤性脾破裂17例保脾术体会[J].工企医刊，2001,14(3)：18.
[3]夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志，1988,68(11)：603-604.
[4]Resemde V，PetroianuA.Subtotal splenctomy for treatment of severe splenic injuries tratuma[J].1998,44(5)：933.
外伤性脾破裂的治疗体会【2】
摘 要 目的：总结外伤性脾破裂的治疗方法与经验。
方法：对我院1997～2006年外伤性脾破裂43例患者资料进行回顾性分析，其中40例患者进行剖腹探查，术中行脾修补术13例，脾部分切除术9例，全脾切除13例，脾切除加自体脾脏移植术5例，3例在严密观察下行保守治疗。
结果：除2例脾破裂患者因合并颅脑损伤和严重复合伤而死亡外，41例患者痊愈出院。
结论：遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，根据脾损伤伤情，分别施行脾修补术、部分脾切除术、全脾切除术、全脾切除术加自体脾片和移植术，术中尽量保留器官，保留器官功能，不能保脾的伤者需行脾片移植术以保证术后的免疫功能(特别是儿童)，而适当的保守疗法也是治疗脾外伤的一种安全方法。
关键词 脾破裂 脾切除
资料与方法
1997年6月～2006年12月收治外伤性脾破裂患者43例，经抢救治疗，41例患者痊愈出院。
男35例，女8例;年龄14～60岁，平均37岁。
闭合性损伤34例(79%)，9例为开放性损伤。
致伤原因：车祸伤21例，跌伤、摔伤8例，高处坠下伤5例，打击伤5例，刀刺伤4例。
合并多发伤14例，肝破裂3例，小肠穿孔1例，肾裂伤2例，血气胸1例，颅脑伤5例，肋骨、四肢、骨盆骨折5例。
出现不同程度的休克20例，首次诊断性腹腔即可抽出腹内不凝血液36例，阳性率约为84%;30例在伤后8小时内就诊，最快伤后半小时就诊，4例伤后24小时就诊，9例伤后8～24小时就诊。
手术治疗：40例剖腹探查手术治疗(93%)。
脾修补术13例，脾部分切除术9例，脾切除加自体脾脏移植术5例，全脾切除术13例。
腹腔内出血量<500ml 9例，1000～2000ml19例，>2000ml 15例。
回收的脾血经确认无污染后经过过滤回输给伤员，术后伤员无不良反应。
手术组伤员有3例在术后10～20天出现粘连性肠梗阻，无其他并发症。
保守治疗 3例经严密观察保守治疗，平均住院12天，至腹部体征全部消失出院。
结 果
41例患者痊愈出院。
40例手术治疗患者中，2例术后死亡，死因为颅脑伤和严重复合伤所致，脾切除术无死亡。
讨 论
近年来国内外对脾片移植的适应证也有报道：中国医科大学117例单纯脾破裂术后亦未发现严重感染者，在术后免疫功能检查中，自体移植与未移植对比差异无显著性。
而大连医科大学介绍2例脾切除术后暴发型败血症亦为3岁和7岁儿童[1]。
保守疗法：脾脏是高度血管化器官，愈合力很强，儿童小的脾动脉分支被切断后可收缩，形成管腔内血栓，可自行止血。
本组3例单纯性脾外伤经保守疗法后，腹部体征消失而治愈。
采用超声、CT扫描，脾核素扫描，在保守疗法中能提供指导意见。
要严密观测，对血液动力学不稳定者不宜保守治疗。
脾破裂为常见的腹部损伤，本着“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，对那些威胁生命的多发性脾损伤，尤其脾门区损伤或伴有腹内多脏器伤及估计修补后止血不可靠的病例，均视为保脾禁忌证，应果断地切除脾脏[2，3]。
脾损伤因伤情不同而破裂程度不同，根据伤情估计来观察处理。
需要手术治疗时应根据脾损伤分级在术中分别施行脾修补术、部分脾切除术、全脾切除术、全脾切除术加自体脾片移植术，术中尽量保留器官，保留器官功能，不能保脾的伤者需行脾片移植术以保证术后病人的免疫功能(特别是儿童)，而适当的保守疗法也是治疗脾外伤的一种安全方法。
参考文献
1 姜洪池.脾脏免疫功能及脾切后对它的影响.国外医学・外科分册，1987，14：57.
2 蒋厚文，赵登秋.外伤性脾破裂20例分析.南京医科大学学报，2001，21(1)：46-47.
3 张贤飞，陆泉健.外伤性脾破裂术式探讨.中国实用外科杂志，2000，20(4)：237.
第二篇：脾保留手术治疗创伤性脾破裂的临床探讨
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[摘要] 目的分析脾保留手术治疗创伤性脾破裂的疗效。方法选取该院2011年6月-2014年6月收治的创伤性脾破裂患者，共计56例，分为两组，各28例，对照组进行脾切除手术，研究组进行脾保留手术。结果研究组临床有效率为92.86%，对照组临床有效率为78.57%;术后并发症发生率研究组为10.71%、对照组为28.57%。结论脾保留手术治疗创伤性脾破裂的疗效显著，恢复快，并发症少，在患者伤情允许情况下优先选择脾保留术。
[关键词] 脾保留手术;脾切除手术;创伤性脾破裂
创伤性脾破裂属于临床外科常见病和多发病，主要表现为腹腔内出血和腹膜刺激症，严重时还会导致失血性休克，对患者的生命安全造成威胁。基于创伤性脾破裂的危重性，大多数患者都需要行急诊手术治疗，争分夺秒进行抢救，才能尽可能地挽救患者生命，促进身体恢复。该院于2011年6月-2014年6月收治的创伤性脾破裂患者，治疗时也是遵循“保命第一，保脾第二”的原则，手术方式主要分脾保留术与脾切除术两种，现对患者的治疗效果作如下报道，以供参考。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2011年6月-2014年6月收治的创伤性脾破裂患者，共计56例，根据手术方式分为两组。对照组28例，男女比例17：11，年龄22～71岁，平均年龄(48±5.72)岁;脾损伤分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级13例，Ⅳ级9例。研究组28例，男女比例19：9，年龄20～74年，平均年龄(50 +7.08)岁;脾损伤分级：I级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例。两组患者均在受伤后30 min～16 h内就诊，且两组在临床一般资料中比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组行脾切除术治疗：脾切除术主要针对脾损伤严重、出血不止的患者，入院后均立即进行手术。行左旁中线切口，充分暴露脾脏，切除仝脾，然后剥除脾被膜，切成薄片后移植在大网膜边缘，作U形后反折同定。
研究组患者行脾保留术治疗：评估患者的脾破裂情况，选择合理的麻醉方式及体位，然后使用牵拉器，充分暴露术野。针对病情诊断尚未明确者，先行腹部纵切口，待仔细探查后再给予相对的保脾治疗措施;针对已明确诊断者，均行左肋缘下斜切口或左上腹直肌切口，然后行保脾手术;针对术野暴露不够充分者，还应该补加左横切口，以方便手术操作。切口操作完成之后，将脾脏进行游离，进行脾结肠韧带及脾肾韧带切口，选择在Cerota's筋膜进行浅面分离，然后迅速游离脾脏并将其托出体外。将脾脏内积血吸净、止血，控制脾蒂出血，同时评估患者脾脏损伤的严重程度及脾脏生命力，确定脾保留手术方式。针对I级脾损伤者，使用生物蛋白胶喷洒，并应用凝胶海绵进行压迫止血;针对Ⅱ～Ⅲ级脾损伤者，将脾脏游离并托出体外后，根据患者脾脏的损伤程度给予脾动脉栓塞术、脾节段切除术或脾修补术进行治疗;针对Ⅳ级脾损伤患者，先观察其是否适合保脾手术，在强调患者生命安全的前提下先行脾保留术治疗，若病情实在太过严重，脾保留术兀法保证患者生命，则需立即中转脾切除手术。
两组患者于术后均常规放置引流管引流，术后给予常规抗生素抗感染治疗，同时加强对患者各方面护理，以促进手术治疗效果，加快患者恢复。
1.3 评定标准
对两组患者的临床疗效、血红蛋白恢复时间、住院时间、术后并发症发生率等指标进行统计。疗效评定为显效：脾破裂完全治愈，未出现感染、出血、肠梗阻等并发症;有效：脾破裂损伤基本恢复，或脾破裂损伤经治疗后恢复至I级，有少量出血，无明显感染、肠梗阻等并发症;无效：手术治疗后脾破裂损伤仍在Ⅱ级或以上，或出现严重并发症，或因病势过重死亡。
1.4 统计方法
数据资料均是用SPSS 19.0统计学软件进行统计、分析与处理，计量资料用(x±s)表示，采用f检验，计数资料用X?检验，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组患者临床疗效比较
研究组行脾保留术患者中，有4例因伤势过重最终转行脾切除术，对两组患者的临床治疗效果进行观察分析，研究组治疗总有效率明显优于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，如表1。
2.2 两组术后血红蛋白水平恢复时间与住院时间比较
研究组患者术后血红蛋白水平恢复时间、住院时间明显短于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，如表2。
2.3 两组并发症发生情况比较
研究组并发症发生率10.71%，明显低于对照组并发症发生率28.57%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，如表3。
三、讨论
通过该次研究可见，脾保留手治疗创伤性脾破裂的疗效显著，与脾切除术相比，前者的临床显效率明显优于后者，且血红蛋白水平恢复时间、住院时间也小于后者，这与苗茁、杜记国等人的临床实践资料也比较相符，由此也突显出了脾保留手术的优势，提示脾保留手术治疗创伤性脾破裂的可行性与有效性。对我院脾切除术与脾保留术治疗创伤性脾破裂的临床资料进行总结，同时借鉴其他学者的研究成果，对两种手术方式治疗脾破裂的整体疗效进行分析。单从临床疗效方面来看，患者行脾切除术治疗后，由于脾脏的缺失，很容易引起贫血，导致使免疫功能继发性缺陷，增加手术感染风险，进而影响术后切口愈合，不利于术后恢复。基于脾切除术存在一定的缺陷，在创伤性脾破裂的临床治疗中，国内外专家学者便也越来越青睐脾保留手术对创伤性脾破裂的治疗。
随着医学界对脾脏功能认识的深入及脾脏局部解剖的研究，人们也逐渐意识到保留脾脏功能的重要性和保脾手术治疗脾创伤的可能性。对创伤性脾破裂患者行保脾手术治疗，可以尽可能地保证患者的储血、造血、滤血、内分泌等功能正常，同时还可有效降低凶险性感染的发生，为患者今后的生活质量打好基础。因此，近年来外科医生在创伤性脾破裂治疗方面多已形成了“保脾”的概念，并确立了“保命第一，保脾第二”的手术原则。而该院通过多年来的实践经验认为，保脾手术多适用于创伤性脾损伤在Ⅱ～Ⅲ级的患者，Ⅳ级脾损伤患者由于伤势过重，若是保脾术无法顺利实施情况下，最好还是遵循“保命第一”的原则选择脾切除手术，这一观点，与鲁武伟、徐伟等人的研究成果也比较相符。
综上，针对创伤性脾破裂患者，若损伤程度不是十分严重，需在充分掌握适应症的基础上，优先考虑脾保留手术治疗，以便最大程度地保留患者器官功能。因此，脾保留手术治疗创伤性脾破裂的疗效显著，具有较高的临床推广价值。