1ACT卫生经济学研究的背景

　　费用问题是影响ACT发展最主要的因素[17]。关于其成本效益的分析，主要有两种观点：一是ACT具有成本效益优势;二是ACT不具有成本效益优势。但前者占主流。其中SusanM等[17]研究表明，入组前期未住院患者的费用：ACT为26535美元，对照组为22483美元，即两种模式的费用构成不同，ACT干预费用更高，两种之间有差异但不明显;经过18个月干预之后，通过t检验发现，ACT模式中15名患者报告了经济收益，其生产能力为820美元，而对照模式中，13名患者具有经济效益，其生产能力为507美元，同时ACT模式利用的社会资源明显少于对照组，分别是4101美元和8831美元，且ACT的住院费用少于对照组，分别是52814美元和77708美元，对照模式的住院费用和看护费用均高于ACT模式。由此可见与对照组相比，ACT组患者的住院费用更低，且生产能力更强。WolffN等[18]为期18个月的随访治疗发现主动式社区干预费用为49510美元，有社区人员参与的主动式社区干预费用为39913美元，标准化个案管理费用为45076美元，提示我们在应用ACT的过程中，应对社区相关人员进行培训并将其纳入其中，共同参与ACT为患者服务。也有研究表明，一般治疗组在前两年经济效益比较显著，而ACT组在第3年经济效益才比较明显[19]，但也有研究认为ACT比其他的社区服务更具有成本效益优势，尽管ACT费用高于传统的社区治疗，但其效益更好，即效益超过成本400美元/人年[17]。DekkerJ等[20]认为ACT与传统模式的成本效益相比较，成本效益更偏爱于前者，2年干预，前者的总费用比后者少5%。近年来，世界各国积极开展了对精神分裂症的ACT治疗，并取得了一定的成绩，现从精神症状、患者住院的次数和天数、精神分裂症的疾病负担与患者生活质量及满意度方面对精神分裂症患者ACT的相关经济学指标进行分析和评价。

　　2ACT相关精神学指标分析与评价

　　2.1精神症状

　　国内外大量研究表明，ACT模式可以有效地改善患者精神症状[18、21～24]，NelsonG等[25]运用症状自评量表(SCL?90)研究显示，ACT与传统的社区管理在症状减轻方面比较有显著性差异(由1.91降至1.73，Z=3.15，P<0.01)。ColdwellCM等[5]研究表明，与施加干预的对照组和空白对照组相比，ACT精神病症状改善水平分别为26%(95%CI=7%～44%，Z=2.76，P=0.006)和62%(95%CI=0%～124%，Z=1.96，P=0.050)，能够有效缓解精神疾病症状。也有研究表明ACT和传统的社区管理相比，在精神病症状和社会功能方面的差异并不显著[19]。精神分裂症患者精神症状的减轻可以减少对医疗资源的消耗，从而减轻患者家庭与社会的负担。

　　2.2住院次数和天数

　　住院天数是衡量精神疾病治疗效果的重要指标。通过减少住院的次数和天数，可以直接减少患者的住院费用，从而减轻家庭和社会的经济负担。研究表明，ACT能够有效地减少住院的次数和天数[18，21];SusanM等[17]研究也表明，和传统的社区管理相比，采用ACT治疗的患者住院次数更少、住院时间更短;在18个月的治疗中，相对于传统社区管理，ACT的住院天数减少了51d。但是两种模式住院利用率之间的差异性并不显著。而在6～12个月期间，传统模式的住院天数是(25.8±57.1)d，ACT为(17.2±46.9)d，具有显著性差异(F=5.37，P<0.05);而12～18个月期间两种模式住院天数之间显著性差异则更加明显。患者住院天数和次数减少，会直接降低医疗成本。但是研究结果并不一致，有研究认为[5]，在减少住院次数和天数方面，两种模式之间没有显著性差异([10%]95%CI=-7%～27%，Z=1.17，P=0.24)。

　　2.3疾病负担和生活质量

　　精神分裂症给患者本人、家庭及社会带来十分沉重的负担，然而研究表明ACT可以有效地减轻症状，使精神分裂症患者整体的医疗费用下降[12]，促进精神分裂症患者改善社会功能、提高生活质量[26]。有研究表明，相对于传统模式，ACT服务模式中客观负担越重的患者，其主观负担越小(ACT：n=85，r=0，313;传统：n=91，r=0，675)，即患者的生活质量和生活满意度相对较高。ACT模式中，平均每位患者给社会造成的负担为(33473±32838)美元，而传统模式中每位患者给社会造成的负担是(35656±39446)美元，两种模式之间的费用构成具有显著性差异(F=31.47，P<0.001)[17]，即ACT下患者的疾病负担明显小于传统模式，因此相对于后者，前者具有显而易见的优势。

　　2.4满意度

　　相对于传统模式，ACT模式更受青睐，患者及家属对ACT模式的管理和治疗的满意度在成本效益原则下表现更高，依从性更好[18]。在18个月的治疗期间，利用1～7的满意度量表进行测量，ACT模式患者的生活满意度显著提高，由4.34上升到5.07，而传统模式下的患者满意度基本保持不变(由4.62下降至4.61)。结果发现，对ACT模式来说，花费31800美元，获得4.86的满意度;而传统模式花费32700美元获得4.58的满意度[17]。ACT模式下患者以更少的花费获得了更高的满意度，且住院时间更短，对症状控制、就业、社会关系、治疗依从性以及生活质量和生活满意度等方面更好。

　　3小结

　　随着我国精神卫生事业的不断发展，精神卫生服务的重心由医院逐渐转向社区，精神卫生服务的模式也由单一的住院治疗转变为社区精神卫生体系结合急性期患者入院治疗;而ACT已经成为一种国际发展趋势，综合上述观点，对于精神分裂症患者，ACT模式在住院、社区、生产能力、社会资源消耗、生活质量和生活满意度等方面都产生了不错的效果，以少量的资源投入实现了更高的经济效益，即ACT能够有效减轻患者的精神症状、减少其住院的次数和天数、促进患者改善社会功能、提高生活质量和服务的满意度，并减轻精神分裂症带来的疾病负担，具有成本效益优势，通过小组分工与协作对社区精神疾病患者进行管理和治疗，能促进社区精神卫生服务的发展，推动精神卫生发展的步伐，值得我们进行ACT的应用和推广。但是在社区精神卫生服务日益发展但缺乏引领的背景之下，我们需结合当地实际情况，将社区行政和卫生人员纳入ACT小组，共同为患者提供服务。美国、澳大利亚以及新加坡、马来西亚及我国香港等地的应用，证明ACT具有跨文化性，尤其是我国香港地区建立ACT团队，说明ACT可以适应我国的文化特点，可以进行试点建设和推广。但是，目前国外ACT研究较成熟，而我国对其研究较少，还未见在社区精神分裂症患者中应用ACT的研究，尚未发现有关ACT治疗精神分裂症的卫生经济学相关分析与评价。除此之外，ACT的效果和成本效益还可能与研究的期限有关，即半年之内很难看到其与其他社区管理模式的相对优势，但是6～12个月之间的差异具有显著性，而12～18个月之间的显著性差异更加明显，研究结果不一致，可能与患者各国国情与患者对该模式的适应有关。今后我们应注重长期考察ACT的治疗效果和成本效益，并对其进行相关卫生经济学指标的评价，以期为精神卫生政策的决策与制定提供参考，实现医疗资源的优化配置。

　　青光眼是眼科主要的致盲疾病之一，是目前国内乃至国际上不可逆致盲性眼病的第二位，同时它也是一种终生性疾病。在我国，青光眼致盲的人数占全体盲人的5.3%～21%。如能对青光眼进行早期诊断、早期治疗，早期进行护理干预，就能最大限度的保护好视功能。所以，根据青光眼的发病特点，有针对性的开展社区护理，可以使患者对自身疾病的治疗和康复知识有更加针对性的了解，从而有利于患者的预后，最大限度的减少视残的发生。

　　1 社区护理模式

　　1.1 建立青光眼患者管理档案由上级医疗机构转诊或社区医护人员通过家访发现青光眼患者，收集患者个人和家庭资料，建立青光眼管理档案，为患者就医和护理提供平台。

　　1.2 成立青光眼病友俱乐部成立“青光眼病友俱乐部”，定期开展“青光眼病友俱乐部”活动，由眼科医师和护理人员进行授课，讲解青光眼的发病机理、临床表现、治疗措施和常用药物的用法、注意事项以及诱发因素、心理调节和生活中应注意的问题。发放青光眼病的宣传资料，提高患者自我保健意识和能力。

　　2 社区护理

　　2.1 建立家庭和社会支持系统家庭成员的关心可以给患者提供良好的情感支持，同时可以提高患者的遵医行为，督促患者按时规范用药、定期复查。医务人员应与患者和家属多沟通，采取面对面、电话或家访的方式进行沟通和指导。鼓励患者和家属在遇到问题时寻求医护人员的帮助，使患者感觉到医护人员及家庭对自己的关心和爱护，对治疗有信心和安全感，提高患者的遵医依从性。

　　2.2 用药指导青光眼是一种终身性疾病，病因尚未明确，临床表现复杂，治疗方式主要是手术和药物治疗，对于一些无法用手术方法治疗的难治性青光眼，药物治疗就显得极为重要。所以，应对患者进行正确的用药指导。治疗青光眼的药物主要有缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂、肾上腺能受体阻滞剂、高渗脱水剂等。缩瞳剂有头疼、暂时性近视及胃肠道反应等副作用;肾上腺能受体阻滞剂可减慢心率。所以，在滴用上述两类眼液时，每次点眼后应压迫泪囊区3～5min，可防止药液通过鼻泪管粘膜吸收，减少副作用的出现。而碳酸酐酶抑制剂有引起口周及四肢麻木、低血钾、尿路结石、血尿等副作用，所以在服用时要多次少量饮水。应用药物要严格按医嘱执行，点眼药时应将眼药水滴在结膜囊内，不要滴在眼球上，避免损伤角膜。

　　2.3 心理疏导青光眼的发病与精神因素有很大关系，病人容易因情绪激动而发病，告之患者应保持情绪稳定，消除紧张、烦躁、焦虑的不良心理状态，避免过度兴奋或忧郁。因不良的情绪易致交感神经兴奋，导致瞳孔扩大、眼压升高。高眼压可损害视神经，致视力下降，甚至失明。同时与患者家属沟通，让其注意对患者的情绪影响，给予他们关怀和帮助，使他们能够树立战胜疾病的信心。

　　2.4 健康教育向患者讲解青光眼的发病机制、临床表现、诱发因素、治疗方法等知识，使患者对自己的病情有一个全面的了解，积极应对。

　　①做到“三忌”，即忌烟、忌酒、忌浓茶。因吸烟时烟雾刺激呼吸道可引起咳嗽而导致眼压升高诱发青光眼;而酒、浓茶有兴奋交感神经的作用，可致瞳孔扩大，房水循环受阻，导致眼压升高诱发青光眼急性发作。

　　②选择营养丰富、清淡、易消化的食物，多吃蔬菜水果，不吃或少吃辛辣等刺激性食物，保持大便通畅。

　　③控制饮水量，每次饮水量不超过300mL。因一次饮水过多会导致血液稀释，血浆渗透压降低，使房水产生相对较多，导致眼压增高。

　　④避免长时间在黑暗环境中工作或看书看电视，避免佩戴深色镜片的太阳镜，以免诱发青光眼;因在黑暗处瞳孔扩大，可使房角变窄，房水排出受阻，眼压升高。

　　⑤避免衣领过紧，勿长时间低头或将头趴在桌子上休息，以免静脉回流受阻、房水循环障碍导致眼压升高。

　　⑥注意劳逸结合，保证睡眠充足，学会自我监测，如出现眼胀、头痛、虹视等应立即就诊。

　　由于青光眼病的终身性慢性病的特点，社区护理成为护理青光眼患者最理想的护理模式。社区护理作为医院护理的延续，对于青光眼患者的病情控制起着至关重要的作用。通过实施社区护理措施，使青光眼患者对自己的疾病更加的了解，并积极参与护理过程，降低了青光眼患者的再次发病率和致盲率，取得了良好效果。