入院诊断: 1.扩张性心肌病(充血性心肌病) 心功能Ⅲ级

出院诊断: 1.扩张性心肌病(充血性心肌病) 心功能Ⅲ级

入院时情况: 系“反复心慌胸闷气喘3年再发伴腹胀5天”入院，查体：T:36.6℃，P:71次/分，

R:20次/分，BP:117/72mmHg。神清，精神差，自主体位，步入病房，查体合作，

对答切题。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，未见出血点及瘀斑。浅表淋巴结未及

肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻居中，唇微绀，颈软，

颈静脉怒张，颈部血管未闻及杂音，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，

双肺未及干、湿性啰音，心界左下扩大，心率：71次╱分，律不齐，心尖区可

闻及2/6SM杂音。腹平软，肝脾肋下未及，剑突下压之不适，未及反跳痛，移

动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢中度浮肿。四肢肌力、肌张力尚可。病理

征未引出。

住院经过: 心电图：房颤，完全性右束支传导阻滞。2015.07.23 血常规未见明显异常，生化

2示：ALB 34.7g/L，GLB 33.6g/L，TBIL 35.5umol/L，DBIL 13.8umol/L，IBIL

21.7umol/L，GGT 69U/L，K 3.22mmol/L。B型钠尿肽示：BXNLT 1396。予利尿、

扩管等对症处理。2015.07.29 血细胞分析五分类示：MONO% 11.5%，NEUT% 46.6%。

肝功能、电解质示：ALB 33.8g/L，GLB 34.3g/L，TBIL 20.6umol/L，GGT 76U/L，

Na 131.3mmol/L，CL 94.4mmol/L。

出院时情况: 患者心慌胸闷气喘、腹胀症状较前好转，无发热，无咳嗽，无头痛呕吐，无胸腹

痛，饮食睡眠一般，二便无殊。查体：神志清楚，两肺呼吸音粗，心界扩大，HR76

次/分，律不齐，心尖区闻及2/6SM，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不浮，四肢肌

力肌张力尚可，病理反射未引出。

出院医嘱: 1.注意低盐低脂饮食、保暖

2.带药：拜阿司匹林早1粒；辛伐他汀片晚半粒；依那普利早1粒；螺内酯早1粒；

银杏叶胶囊1粒1日3次；托拉塞米早1粒

3.门诊随访

医师: 记录日期: 年 月 日

第二篇：出院小结 2

梅州市人民医院

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