工伤赔偿协议书（律师拟定）

甲方： 身份证号：

乙方： 身份证号：

委托代理人： 身份证号：

乙方 于 年 月 日在 工地上班过程中意外受伤，通过医院治疗现已出院回家疗养，由于 还需进行再次手术，为解决相关事宜，根据《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《四川省工伤保险条例实施意见》等相关法律法规和规章，双方本着平等自愿、公平合理、协商一致的原则，达成如下协议：

一、甲、乙双方自愿解除劳动关系，甲方付清乙方在 该工地实际工作的报酬。

二、乙方于 年 月 日办理出院手续，乙方 在 市骨科医院发生的实际医疗费用共 元整，已由甲方 在同乙方办理出院手续时用现金全部结清。

三、乙方自愿放弃进行工伤认定、伤残等级鉴定、续治费鉴定，经甲乙双方在自愿、平等基础上多次充分协商，甲方 赔偿给乙方 ：住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗

补助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费（包括进行再次手术费用及康复费用）、供养亲属生活补助费等各项费用一次性补偿人民币 元整；综上所述现在甲方 应付给乙方 各项费用一次性补偿 元整。

四、支付方式：

甲方 于 年 月 日支付给乙方 人民币 元整。

五、无论乙方在该次赔偿后是否进行伤残等级、续治费及鉴

定等级、数额的高低如何，乙方均自愿放弃要求赔偿差额的权利，甲方也自愿放弃退还差额的权利。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各

项权利。

七、乙方自愿放弃进行工伤认定、仲裁或以其他理由进行诉

讼的权利。

八、本协议为本次事故一次性终结处理。

九、本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、

串通等违反法律、法规的情形以后，自愿进行签字并按印，双方签字按印并经见证人见证后，双方不得以任何理由反悔。

2

十、本协议一式四份，甲方三份，乙方一份。 甲方： 乙方：

委托代理人： 委托代理人： 见证人：

3 年 月 日

第二篇：工伤赔偿协议书

协议书

甲方(单位)：中建一局曹妃甸工业区港区大道工程项目经理部 乙方(工人)：李国友，男，39岁，身份证号：41xxxxxxxxxxxx

乙方于20xx年7月9日在施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 15000元（大写：人民币 壹万伍仟元 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币10000元（大写：壹万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（负责人）签字： 乙方签字：

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