浙江省公路水运工程
工地试验室技术考核申请表
申请单位： 海盐秦山交通建设有限公司 (盖章) 申请日期：年日
浙江省交通厅工程质量监督局制
提供证明材料及附件目录
1、试验检测机构《等级证书》及业务范围（证书副本）；
2、工地试验室试验检测人员一览表（格式见【省局】SGL-001）、工地试验室主要仪器设备一览表（格式见【省局】SGL-002）
3、试验检测机构对工地试验室授权书；
4、对外委托试验参数需提供受委托试验检测机构的《等级证书》、《计量认证合格证书》；
5、工地试验室试验检测人员从业资格证书；
6、试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录复印件；
7、质量保证体系及试验检测工作制度；
8、本项目执行的标准、规范、规程文件清单。
9、受委托设立工地试验室的除提供以上资料还须提供受委托试验检测机构的《等级证书》、《计量认证合格证书》、委托合同；
10、其它有关证明材料。
以上申请材料一式二份。
一、 基本情况登记表
二、实验室执行的标准、规范、规程清单
三、审 查 意 见
工地试验室试验检测人员一览表 【省局】SGL-001
项目名称：秀洲区新塍至江苏盛泽公路工程（桃园至盛泽段） 合同段： 试验室名称：秀洲区新塍至江苏盛泽公路工程（桃园至盛泽段）临时工地试验室
注：有关学历、技术职称、检测资格、监理资格及身份证复印件依次整理装订成册，原件随身携带随时备查。
工地试验室主要仪器设备一览表 【省局】SGL-002
注：所有的检定合格证书原件应依次整理后保存于工地试验室随时备查。
工地试验室主要仪器设备一览表 【省局】SGL-002
注：所有的检定合格证书原件应依次整理后保存于工地试验室随时备查。
第二篇：工地试验室验收申请书1
工地试验室
验收申请书
东环一级公路DH 02中国葛洲坝集团股份
试验室名称 ：
有限公司项经部工地试验室
项目名称 ： 十堰市城区东环一级公路 中标金额 ： 伍仟陆佰捌拾捌万元整 项目期限 ：
15个月
项目部名称（盖章） ： 东环一级公路DH-02中国葛洲坝集团股
份有限公司项经部
所属法人名称 ： 中国葛洲坝集团第六工程有限公司 申 请 日 期 ： 20xx年10月8日
葛洲坝集团试验检测有限公司编制
1.试验室概况
1.1 试验室名称地试验室
地址： 东环一级公路DH-02中国葛洲坝集团股份有限公司项经部 邮编：442000 传真： E-mail：
负责人：侯建军 职务：试验室主任 电话： 手机：136xxxxxxxx 联络人：孙书磊 职务：工程部部长 电话： 手机：136xxxxxxxx
1.2 项目部所在法人单位名称
地址： 湖北省宜昌市西陵区樵湖二路-3号 邮编：42000 传真： E-mail
质量安全负责人：刘同进 职务：质安部部长 电话：139xxxxxxxx
2.试验室资源：
2.1试验室总人数：6 名
2.2试验室仪器设备总数：25 台（1000元以上）
2.3实验室总面积 120 m2
3.附件：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2：审批签字人一览表
附表3：试验室人员一览表，人员检测资格证书及职称复印件
附表4：仪器设备（标准物质）配置一览表
附件5：项目合同的主要部分：中标通知书复印件，投标书或招标书（审核后归还）或其电子版本
4.实验室声明：
4.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
4.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
4.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
4.4 对于工地试验室开展的检测能力范围以外的检测项目，优先委托母体试验室。
项目部负责人签名：
试验室负责人签名：
附表1： 日期： 日期：
申请检测能力表
注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品
又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
附表2：
审批签字人一览表
试验室负责人签名：
附表3：
试验室人员一览表
第 页，共 页
注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。人员变化时必须到检测公司备案
附表4：
仪器设备（标准物质）配置一览表
附表4：
仪器设备（标准物质）配置一览表
试验室地址：东环一级公路DH-02中国葛洲坝集团股份有限公司项经部 第2页，共 2 页
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
附表4（1）：工地试验室试验检测仪器设备一览表
附表4（2）：工地试验室试验检测仪器设备一览表
附表4（3）：工地试验室试验检测仪器设备一览表
附表4（4）：工地试验室试验检测仪器设备一览表
