劳动能力鉴定申请书
具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：（1）、轻度脑震荡；（2）、左侧枕部头皮血肿；（3）、左眼球钝锉伤；（4）、C3－C6椎间盘移位。20xx年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）、颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！
呈送
巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）
家 属：袁长秀
清江中心卫生院法人：李家果
（电话：133xxxxxxxx）
二○○九年七月二十九日
第二篇：劳动能力鉴定申请书-范本
劳动能力鉴定申请书
申请人：高某某，男，19xx年某某月某某日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇某某村，山东某某某某有限公司职工。电话：
请求事项
请求依法对申请人在20xx年某某月某某日的受伤情况进行劳动能力鉴定。
事实及理由：
申请人是山东某某有限公司职工，20xx年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在20xx年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于20xx年5月25日作出某某某某号工伤认定决定书认定申请人在20xx年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在20xx年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。
此致
济南市劳动能力鉴定委员会
申请人：高某某
20xx年某某月某某日
引自 章丘交通事故律师网