设计（论文）题目：

剖宫产后并发急性心衰12例临床分析

学 校 ： 赣南医学院

函 授 站：

年 级专业 ： 临 床 医 学

姓 名： 陈 章 胜

论文题目：

剖宫产后并发急性心衰12例临床分析

指导教师 ： 刘太阳

工作单位 版石中心医院

下达 时间： 2011 年 04 月 01 日

摘要：

目的 总结和探讨剖宫产后并发急性心衰的原因、治疗及预防。方法 对12例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果 剖宫产后并发急性心衰的12例中，8例妊高征心脏病，占66.7%，4例围生期心肌病，占33.3%。12例中均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，输液量每天在2000～3100ml。结论 剖宫产后并发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理治疗，疗效满意。 关键词：剖宫产后并发急性心衰 预防 合理治疗

目 录

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.2 病因

1.3 临床表现

1.4 实验室检查

1.5 治疗及转归

2 讨论

2.1 剖宫产后并发急性心衰的原因

2.2 急性心衰的治疗

2.2.1 体位

2.2.2 吸氧

2.2.3 解除诱发因素

2.2.4 镇静

2.2.5 静脉滴注硝酸甘油

2.2.6 利尿剂

2.2.7 其他辅助治疗

2.3 剖宫产术后急性心衰的预防

随着我国医学事业的发展，剖宫产手术在基层医疗单位普遍广泛开展，术后并

发急性心衰的病例并不少见，术后的安全不可忽视。现将我院2008～20xx年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的12例病人形成心衰的原因、防治措施，进行临床分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 12例患者均经X线、心电图、超声心动图检查确诊。年龄22～28岁，平均28.3岁。急性心衰的严重程度用KilliP分级，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例。

1.2 病因 12例患者均为妊娠足月剖宫产后病人，其中妊高征心脏病8例，诊断符合妊娠高血压综合征性心脏病诊断［4］，占73.3%。围生期心肌病4例，诊断符合十二版实用内科学围生期心肌病诊断标准，占33.3%。12例患者均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，术后每天输液2000～3100ml。

1.3 临床表现12例患者入院时均有原发病的相应表现外，尚有心悸、活动后呼吸困难、全身水肿，心率110～140次/min，双肺底啰音。术前经过强心、利尿、解痉、扩血管等处理，临床症状控制后进行剖宫产手术，术中无一例出现急性心衰。术后9例患者均有呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、大汗、面色苍白、咳嗽、咳泡沫样痰，3例出现大量泡沫样痰，双肺均有喘鸣音。9例肺部中下肺野有湿性啰音，3例满肺啰音。心尖区可闻及舒张期奔马律，心率120～160次/min。剖宫产后24h时发病7例，48h发病5例。

1.4 实验室检查 12例患者均经心电图、X线胸部拍片、超声心动图检查。心电图示：12例均有S-T、T异常改变及窦性心动过速，8例有左室肥厚。X线胸片示：12例均有心影增大，蝴蝶形大片阴影，由肺门向周围扩散，胸腔积液1例。

1.5 治疗及转归 12例患者均给予高流量吸氧、半卧位、双腿下垂，控制输液量每日1000ml之内。9例静注吗啡3～5mg，速尿40mg静推利尿，毛花苷丙0.2～0.4mg加管。血管扩张剂均选用硝酸甘油静滴，以及氨茶碱、营养心肌等治疗，无输血及补充白蛋白，在48～72h心衰基本控制。住院10～14天后12例患者自觉症状全部消失出院。

2 讨论

2.1 剖宫产后并发急性心衰的原因 妇女受孕后由于雌激素、黄体酮（孕酮）和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留；催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，在妊娠32～34周左右达高峰，并持续到足月，平

均增加50%［1］。水钠潴留间接增加心脏负担。剖宫产后1～2天内虽有手术时失血，但产后早期72h内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%～25%。血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏的负担加重，心搏出量可增加35%，正常产妇可以耐受。而有心脏病患者容易发生心力衰竭。循环血量在产后2～6周才能逐渐恢复正常［2］。在产褥期最初3天，是患有心脏病产妇最危险的时期。12例剖宫产并发急性心衰的病人中，8例是妊高征心脏病，占66.7%，占第一位。其次是围生期心肌病。均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、心功能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗，取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达2000～3100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后，每天静脉补液量限制在1000ml之内［2］。围生期心肌病术后应注意输液量和速度［2］。由于较大量输液，患者血容量剧增，造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性心衰。总之在以上众多原因中，过量输液是诱发急性心衰的主要原因。

2.2 急性心衰的治疗

2.2.1 体位 患者取半坐位或半卧位,双腿下垂，使下腔静脉回流减少。

2.2.2 吸氧 立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。

2.2.3 解除诱发因素 严格限制过快过量输液。

2.2.4 镇静 静脉注射3～5mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。皮下或肌内注射在周围血管收缩显著的病人不能保证全量吸收。围生期心肌病一般使用安定、避免使用吗啡［2］。

2.2.5 静脉滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果显著。有学者认为血管扩张剂的应用使妊高征心衰低排高阻型转为高排低阻型［3］，本组11例妊高征心脏病心衰，血管扩张剂均选用硝酸甘油取得显效，故尤其适用于妊高

征心衰。静脉滴注的开始剂量为10μg/min，在血压测定监测量上，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解或收缩压下降至90mmHg或以下，继续以有效剂量维持。

2.2.6 利尿剂 静脉注射呋塞米40mg，于2min推完，10min起效,4h后可重复给药。本药有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。

2.2.7 其他辅助治疗 （1）静脉注射氨茶碱0.25g用50%葡萄糖40ml稀释，15～20min推完，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增加心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压。(2)洋地黄制剂：对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著效果。洋地黄减慢房室传导使心室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压。静脉注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg，一周内用过地高辛者则宜从小剂量开始。国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物，主张迅速洋地黄化，可用西的兰（毛花苷丙）0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推完。2～4h后，可再静注0.2～0.4mg，用量达1mg左右，心衰可基本控制［2］。目前内科领域已将洋地黄作为急性心衰的辅助药物。笔者治疗8例妊高征心脏病心衰，亦未作为主要药物。总量均未达到1mg，取得了良好效果。(3)高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，用法：15～20μg/min开始，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解，或收缩压降低到100mmHg或以下。有效剂量维持到病情稳定。(4)伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺2～10μg/(kg·min)，保持收缩压100mmHg，再进行扩血管治疗。乌拉地尔为α1受体阻滞剂通常静脉注射25mg，如无血压明显降低，可重复注射，然后予50～100mg液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，根据血压调节滴速［1］。

2.3 剖宫产术后急性心衰的预防 （1）必须熟练掌握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识。（2）围生期心脏病术后绝对卧床休息，注意补液量及速度。（3）妊高征心脏病剖宫产术后补液量限制在1000ml之内，输液速度不易过快。（4）正确处理妊高征，防止出现妊高征心脏病。

参考书目：

1 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京:人民卫生出版社，2005,1602;1333.

2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2000,283;382;477.

指 导 教 师 评 语

答 辩 评 语

第二篇：大专临床医学毕业论文

学 校 ：

年级专业 ：

姓 名：

毕业论文

毕业设计（论文）任务书

论文题目：

指导教师 ： 下达 时间：

阑尾炎的治疗分析

刘培和

2012 年 3月1 日

论文摘要：

目的 阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症之一。方法 通过诊断、鉴别诊断及临床表现采取治疗方法。注意手术应注意的问题，及其术后护理。合理治疗，疗效满意。

一资料与方法

1 病因

2 临床表现

3 辅助检查

4 临床鉴别

5 并发症

二讨论

1手术适应证及禁忌证

2手术方法选择及注意事项

3治疗： 手术治疗 保守治疗

三结果

阑尾炎是临床最常见的急腹症之一，好发于老年人及儿童，阑尾是盲肠的延续肠系膜短于阑尾，又是一个盲端。一条动脉两条静脉导致供血不足。

临床资料 40例患者均经B超、血常规、CT、X线检查及临床表现确诊。年龄12～48岁，平均28.岁。

1 病因

急性阑尾炎

（1）阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。造成阑尾管腔阻塞的常见原因有：①淋巴组织明显增生，最常见，约占60％，多见于青年人；②粪石，约占35％；③异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见；④阑尾的解剖结构异常，如管腔细长，开口狭小，系膜短致阑尾卷曲。

（2）细菌入侵：阑尾管腔阻塞后，内容物排出受阻，腔内致病菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，上皮的完整性受损，细菌侵入壁内并沿粘膜下层扩散，引起和加重感染。感染的致病菌多为肠道内的格兰阴性杆菌和厌氧菌。

（3）其他 胃肠道疾病，如急性肠炎直接蔓延至阑尾。

饮食因素，如经常进食高脂肪、高糖和缺乏纤维的食物者可因肠蠕动减弱、菌群改变、粪便粘稠而易形成粪石。

慢性阑尾炎 大多数由急性阑尾炎转变而来，少部分开始即呈慢性过程。部分可因阑尾腔内粪石、虫卵等异物，或阑尾扭曲、

粘连。淋巴滤泡过度增生等导致阑尾管腔变窄而发生慢性炎症变化

2临床表现

急性阑尾炎

常见症状和体征

（1）常见症状

1）转移性右下腹痛：疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（6～8小时）后转移并固定于右下腹，约70％～80％的急性阑尾炎病人具有此典型症状；少部分病例病初即表现为右下腹痛。腹痛特点可因阑尾位置及不同病理类型而又差异：单纯性阑尾炎仅表现轻度隐痛；化脓性阑尾炎者呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎者则表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎病人可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛暂时缓解的现象，但并发腹膜炎后，腹痛又呈持续加剧。盲肠后位阑尾炎者腹痛在右侧腰部；盆位阑尾炎者的腹痛位于耻骨上区；肝下区阑尾炎者表现为右上腹痛；极少数内脏反位者呈左下腹痛。

2）胃肠道反应:阑尾炎早期，病人可出现厌食、恶心和呕吐，部分病人还可以发生腹泻或便秘。如盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重和尿痛。弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排便排气减少等症状。

3）全身表现：多数病人早期仅有乏力、低热。炎症加重可出现全身中毒症状，如寒战、高热、脉速、发燥不安或反应迟钝等。阑尾穿孔引起腹膜炎时，可有心、肺、肾等器官功能不全的表现，若发生化脓性门静脉炎还可引起轻度黄疸。

（2）体征

1）右下腹压痛：是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾位置变异而改变，但始终表现为一个固定位置的压痛。有些病人在发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，即可能出现右下腹固定压痛。压痛的程度与炎症程度相关，若阑尾炎症扩散，压痛范围亦随之扩大，但压痛点仍以阑尾所在部位最明显。

2）腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或

消失等。这是由于壁腹膜受炎症刺激的一种防御性反应。这提示阑尾炎症加重，有炎性渗出、化脓、坏疽或穿孔等。但在特殊年龄阶段、体质及阑尾位置有变化的病人，腹膜刺激征可不明显，如小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎等。

3）右下腹包块：部分阑尾炎形成阑尾包块和（或）脓肿的病人，在其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块。

3辅助检查

40例患者均做B超、CT、血常规检查。B超提示：阑尾有不同程度的增粗，5例阑尾周围液性暗区。X线胸片示：心肺功能正常。血常规提示：炎细胞不同程度的增高。

4临床鉴别

与内科疾病的鉴别

1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变。可反射性引起右下腹痛。有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽。咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状。胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显。右下腹压痛多不存在。胸部X线。可明确诊断。

2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大。回肠未端尤为明显。临床上可表现为右下腹痛及压痛。类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧。腹痛压痛较为广泛。有时尚可触到肿大的淋巴结。

3、局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端。为一种非特异性炎症。20-30岁的青年人较多见。本病急性期时。病变处的肠管充血。水肿并有渗出。刺激右下腹壁层腹膜。出现腹痛及压痛。类似急性阑尾炎。位置局限于回肠。无转移性腹痛的特点。腹部

体征也较广泛。有时可触到肿大之肠管。另外。病人可伴有腹泻。大便检查有明显的异常成分。

与妇产科急腹症的鉴别：

1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后。腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜。可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史。而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感。同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液。子宫稍大伴触痛。右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后。囊肿循环障碍。坏死。血性渗出。引起右腹部的炎症。与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史。且发病突然。为阵发性绞痛。可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块。并有触痛。腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年。常在月经后两周发病。因腹腔内出血。引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻。诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女。有白带过多史。发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛。但无典型的转移性。而且腹部压痛部位较低。几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物。子宫两侧触痛明显。右侧附件有触痛性肿物。

与外科急腹症的鉴别：

1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后。部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝。引起右下腹急性炎症。可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史。发病前多有暴饮暴食的诱因。发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状。腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体。诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

2、急性胆囊炎。胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别。前者常有胆绞痛发作史。伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性。甚至可触到肿大的胆囊。急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

3、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形。主要位于回肠的末端。其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时。临床症状极似急性阑尾炎。术前很难鉴别。因此。当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时。应仔细检查末段回肠至1米。以免遗漏发炎的憩室。

4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛。有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛。难以忍受。疼痛沿输尿管向外阴部。大腿内侧放散。腹部检查。右下腹压痛和肌紧张均不太明显。腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。而尿常规有大量红细胞。

并发症

1.急性阑尾炎的并发症

(1)腹腔脓肿:是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、99卞或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，或必要时手术切开引流。由于炎症粘连较重，切开引流时应小心防止副损伤，尤其注意肠管损伤。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高。因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。

(2)内、外瘩形成:阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胧、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘩或外屡，此时脓液可经屡管排出。X线-钡剂检查或者经外屡置管造影可协助了解屡管走行，有助于选择相应的治疗方法。

(3)化脓性门静脉炎:急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疽等。虽属少见，如病情加重会产生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效。

2.阑尾切除术后并发症

(1)出血:阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距切断的系膜缘要有一定距离，系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。

(2)切口感染:是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括，术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。

(3)粘连性肠梗阻:也是阑尾切除术后的较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。

(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留过长超过1 cm时，或者粪石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。也偶见术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

(5)粪屡:很少见。产生术后粪痰的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落;盲肠原为结核、癌症等;盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪屡发生时如已局限化，不至发生弥漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核或肿瘤病变等，一般经非手术治疗粪屡可闭合自愈。

二 讨论

手术适应证

1.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。

2.多数急性单纯性阑尾炎。

3.复发性阑尾炎。

4.阑尾脓肿。

5.化脓和坏疽性阑尾炎。

手术方法及注意事项

手术方法 阑尾切除术

注意事项

1有高血压的患者应控制在正常范围内，糖尿病的患者血糖应控制在7.0以下 妇女月经期禁做手术

2阑尾炎手术后因为肠道手术后胃肠活动暂时停止。进入胃肠内的食水不能下行，积于胃内引起腹胀。所以手术后禁饮禁食。要等到胃肠活动恢复后才能进食。胃肠活动恢复的标志是能听到腹内肠鸣声或肛门排气。

术后肠管活动减弱，手术创伤处容易粘连。所以要鼓励病人术后多活动。一方面预防肠粘连，另一方面也可以促进胃肠功能的恢复。

治疗

手术治疗 原则上一经发现需尽快手术治疗

保守治疗

急性单纯性阑尾炎

阑尾脓肿

妊娠早期和后期急性阑尾炎

高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎

三结果 30例患者手术治疗，术后抗炎治疗，27例治愈，2例合并感染，1例肠瘘。10例保守抗炎治疗，6例治愈，1例合并感染，3例转变为慢性炎症。

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