患者于五年前因配偶去世，情绪激动后出现胸闷不适，伴出冷汗，症状持续约5分钟，当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐，症状自行缓解，患者未予重视，未及时就诊。平时偶有胸闷发作，一般持续时间3-5分钟，均自行缓解，从未随访，也不治疗。近一年患者出现活动后气急，患者曾于2009-10-19全身体检时发现：1.EKG：窦性心律，左室肥厚，T波改变；2胸片：两肺纹理增多，亦未行治疗。近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作，入院前七天活动后出现胸闷，为心前区闷堵感，伴大汗淋漓，无放射痛，无明显气促，症状持续约15分钟，当时来我院门诊就诊，测血压170/100mmHg，查心电图示：窦性心律，左室肥厚，T波改变。考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗，症状缓解。入院前三天患者上述症状再次发作，伴头晕，无黑朦、晕厥，症状持续15分钟左右，当时赴第十人民医院就诊，查心电图结果同上，心肌酶谱正常，给予“丹参”等治疗，患者胸闷症状仍时有发作，无明显气促，无发热、咳嗽，夜间尚能平卧，尿量无明显变化。今来本院急诊复诊，查头颅CT：基底节腔梗。急诊遂以“脑梗，高血压病” 收入病房。
患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，无近期体重下降。
患者，李鹤忠，男，53岁。
入院时间:2010-07-13。
主诉:发现肌酐升高3年，维持性血透10月，浮肿半年。
现病史：患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于长海医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为180/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。09.7查肌酐>600umol/L ，于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。09.11月就近转我院血透室治疗，维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4KG左右，后尿量逐渐减少（具体不详），同时应用益比奥纠正贫血。近半年患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，时有站立不稳，经常跌倒。近1周上述症状加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。
患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘结，小便量约150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。
15年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。近5年视力进行性下降，现仅有光感。患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖50mmol/L，低时2mmol/L。09.9因尿储留予长期留置导尿。09.10月前“脑梗”住院，未遗留后遗症。否认“心脏病”史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。
【主诉】 持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。
【现病史】 患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣，出冷汗，伴视物旋转，反复恶心、呕吐8次，非喷射性，均为胃内容物，无明显头痛，无意识障碍，无黑朦、耳聋，
无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫，无腹泻、腹痛，无呕血、黑便，遂呼叫120送入本院急诊。当时测血压183/92mmHg，查快速肌钙蛋白I 0.01ng/ml 快速葡萄糖 20.0mmol/L↑ 快测定尿素 4.98mmol/L 快测定肌酐 70.00umol/L 快测定尿酸 342.00umol/L 快肌酸激酶 112.00U/L 快速钾 3.6mmol/L 快速钠 138.0mmol/L 快速氯 104.0mmol/L 快速CK-MB 8.0U/L，血常规：血常规白细胞 6.4×10^9/L 红细胞 4.63×10^12/L 血红蛋白 146g/L ，血气分析：PH 7.39 PCO2 36.00mmHg PO2 82.00mmHg HCO3- 21.00mmol/L↓ tCO2 23.00mmol/L↓ SBE -3.00mmol/L SBC 22.00mmol/L↑ ABE -2.00mmol/L↓ sO2 96.00%。复测血糖14.0mmol/L。头颅CT：1.轻度脑萎缩2.双侧筛窦轻度炎症。心电图：窦性心律 完全性右束支传导阻滞。给予消心痛、法莫替丁等治疗并予留观，留观期间患者曾呕咖啡色液体1次，约20ml，查呕吐物隐血试验(化学法) ++。现患者仍觉头晕不适，故急诊拟“头晕待查：高血压、糖尿病？上消化道出血”收入病房。
主诉:咳嗽、咳痰4年，再发1天伴气急。
现病史：患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无咯血、痰血，无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊，测血压220/90mmHg，查胸片：1.两肺纹理增多2.主动脉硬化。心电图：1.窦性心律2.I°房室传导阻滞3.左室高电压，拟“支气管炎”予头孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治疗，患者自觉气急无好转，又予消心痛扩冠，甲强龙平喘治疗，患者症状仍无好转。今为进一步诊治，急诊拟“肺部感染”收入病房。
患者自发病以来，一般情况可，精神稳定，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。否认近期体重减轻。
咳嗽、咳痰半月伴发热4天。
【现病史】 患者于半月前（2010.6.24）无明显诱因出现咳嗽、咳痰，初症状不明显，患者未引起重视，后咳嗽、咳痰症状渐加重，痰为黄粘痰，有时不易咳出，初时无畏寒、发热，无盗汗、咯血、乏力，无胸闷、心悸，无气促，无胸痛、刺激性咳嗽，无消瘦，在家口服“头孢类”及“川贝”等药物，症状无缓解。入院前1周来我院急诊求治，测体温37.4℃，查血常规：白细胞 9.9×10^9/L 红细胞 4.71×10^12/L 血红蛋白 131g/L 红细胞压积 0.431 红细胞平均体积 91.5fl 平均血红蛋白量 27.8pg 平均血红蛋白浓度 304.2g/L↓ 血小板 193×10^9/L 淋巴细胞比率 21.5% 中值细胞比率 6.1% 中性细胞比率 72.4% C反应蛋白 35mg/L↑。胸片：两肺支气管炎改变，心影增大，予“头孢美唑”抗感染治疗2天，症状无明显缓解，复测体温37.8℃，改用“克林霉素”抗感染治疗3天，体温退至正常，但咳嗽、咳痰症状仍明显，再次改用“磷霉素”抗感染治疗3天，疗效仍欠佳。今为进一步诊治，门诊拟“肺部感染“收入病房。
患者自发病以来，一般情况可，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。否认近期体重减轻。
【既往史】既往往否认有慢性咳嗽、咳痰史。有“高血压”病史41年，最高血压170/100mmHg左右，平素服用“赖诺普利”，血压控制于140/90mmHg左右。今年5月因左侧下肢不适于第十人民医院诊断“腰4椎间盘滑脱”，予以口服药物治疗（具体不详），症状好转。7年前偶有胸闷、心悸症状，于我院急诊诊断“冠心病 永久性房颤”，长期服用“倍他乐克”治疗，症状发作时加用地高辛。19xx年于外院诊断“甲亢”，服药4年后控制良好。否认糖尿病史。
否认食物过敏史，否认青霉素、链霉素等药物过敏史。否认认肝炎、血吸虫、伤寒等传染病史。否认外伤、输血史。 随社会预防接种。
近1月患者无明显诱因出现头晕、乏力、嗜睡，感后颈部牵拉不适，曾于4.27在我院门诊就诊，测血压150/90mmHg，头颅CT：右侧基底节、双侧半卵圆中心腔梗，予血栓通、脑复康等治疗12天，症状好转。此后也偶有头晕不适，门诊给予拜阿司匹林、培元通脑等口服药物治疗。本次于入院前1天夜间如厕时突然出现头晕，无头痛，无视物旋转，无耳鸣，无二便失禁，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫，无言语不利，无昏迷、无意识障碍，无胸闷、心悸，遂来我院急诊求治，当时神清，测血压220/120mmHg，四肢肌力正常，病理征（-），予甘油果糖、硝酸异山梨脂扩血管等治疗，患者头晕稍缓解。入院当天中午午休后起床再次出现头晕症状，仍无恶心、呕吐，无头痛，遂来我院门诊复诊，测血压210/120mmHg，今为进一步诊治，门诊拟“脑梗塞”收入病房。
主诉:口干、多饮、多尿1月伴消瘦，加重一周。
现病史：患者于入院前1月起，无明显诱因下出现反复口干 、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg），尿量较前稍有增多，具体量未测。感乏力，当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。6月3日来我院糖尿病专科就诊，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖26.3mmol/L，尿酮体++，尿蛋白-。同时测血压140/100mmHg，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅控制饮食。近1周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无意识不清等症状。故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白 9.4，C-肽 3.17ng/ml 胰岛素 59.61pmol/L，血粘度正常，总胆红素 20.1umol/L↑ 直接胆红素
7.4umol/L↑ 谷丙转氨酶 41U/L 谷草转氨酶 31U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 79.1g/L 白蛋白 50.1g/L 球蛋白 29.0g/L 白球比值 1.7 总胆汁酸 1.7umol/L 谷氨酰转肽酶 67U/L↑ 尿素 7.7mmol/L↑ 肌酐 69umol/L 尿酸 382umol/L 葡萄糖 19.1mmol/L 果糖胺 417umol/L↑ 总胆固醇 5.8mmol/L↑ 甘油三酯 2.6mmol/L↑ 高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L↓ 低密度脂蛋白胆固醇 3.79mmol/L↑ 载脂蛋白 A 1.0g/L↓ 载脂蛋白 B 1.4g/L↑ 脂蛋白(a) 25.0mg/L，下肢动脉彩超：双侧下肢动脉内膜毛糙。颈动脉彩超：两侧颈动脉血流通畅。腹部彩超：脂肪肝，测血压120/90mmHg，今为进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。
【主诉】 反复胸闷、气促5年，再发1周伴双下肢水肿。
【现病史】 患者近5年来出现反复胸闷、气促，以劳累或活动后多发，无胸痛，无心悸，无恶心、呕吐，无端坐呼吸，无夜间呼吸困难，无咯粉红色泡沫样痰等，曾就诊于第十人民医院，目前诊断为“冠心病”，并予SSS型心脏起搏器安置术，具体诊治经过不详。但患者胸闷、气促频繁发作，多次在外院门诊就诊及住院治疗，多次查心电图：房颤，明确诊断为“冠心病、房颤”，给予“地高辛、异乐定、捷赐瑞”等口服药物治疗，病程中患者时有间歇性双下肢浮肿，服用“速尿、安体舒通”后浮肿可消退。本次于入院前1周患者又出现胸闷、气促，无胸痛或肩背部放射痛，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无咯血，无大汗淋漓，无意识障碍，无咳嗽、咳痰、发热等，病初未予重视，但上述症状逐渐加重，并出现双下肢水肿，尿量减少，故昨于家属陪同下至仁和医院急诊内科就诊，胸部CT：右上肺纤维化、钙化灶，两下肺感染，左下肺占位性病变不除外，心影增大，起搏器安置中，右侧叶间胸膜结节状增厚，双侧胸腔积液伴胸膜增厚；血常规、电解质、心肌酶谱：正常，脑利钠肽：277pg/ml，
随机血糖：7.4mmol/L，肾功能：尿素7.2mmol/L，肌酐125umol/L，心电图：窦律，室内传导阻滞，T波倒置，ST-T异常，左心室肥大，予“头孢西丁、银杏达莫”等静滴，患者症状稍有好转，今来我院内科就诊，未予特殊处理，直接拟诊为“冠心病、肺部感染”收入我科病房以进一步诊治。
主诉:口干、多饮、多尿1月伴消瘦，加重一周。
现病史：患者于入院前1月起，无明显诱因下出现反复口干 、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg），尿量较前稍有增多，具体量未测。感乏力，当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。6月3日来我院糖尿病专科就诊，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖26.3mmol/L，尿酮体++，尿蛋白-。同时测血压140/100mmHg，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅控制饮食。近1周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无意识不清等症状。故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白 9.4，C-肽 3.17ng/ml 胰岛素 59.61pmol/L，血粘度正常，总胆红素 20.1umol/L↑ 直接胆红素
7.4umol/L↑ 谷丙转氨酶 41U/L 谷草转氨酶 31U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 79.1g/L 白蛋白 50.1g/L 球蛋白 29.0g/L 白球比值 1.7 总胆汁酸 1.7umol/L 谷氨酰转肽酶 67U/L↑ 尿素 7.7mmol/L↑ 肌酐 69umol/L 尿酸 382umol/L 葡萄糖 19.1mmol/L 果糖胺 417umol/L↑ 总胆固醇 5.8mmol/L↑ 甘油三酯 2.6mmol/L↑ 高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L↓ 低密度脂蛋白胆固醇 3.79mmol/L↑ 载脂蛋白 A 1.0g/L↓ 载脂蛋白 B 1.4g/L↑ 脂蛋白(a) 25.0mg/L，下肢动脉彩超：双侧下肢动脉内膜毛糙。颈动脉彩超：两侧颈动脉血流通畅。腹部彩超：脂肪肝，测血压120/90mmHg，今为进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。
脑梗：
患者于入院前2天无明显诱因出现头晕、双下肢乏力，行走不稳，伴视物旋转，尤其在体位改变时症状明显加重，无恶心、呕吐，无意识障碍、黑朦、耳鸣、耳聋，无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫。
慢支：
患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无咯血、痰血，无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊。
坠积性肺炎：
入院前3天家属发现患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，无明显畏寒发热，无明显胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰，无明显意识障碍，无刺激性咳嗽、痰中带血，无午后低热、夜间盗汗，家属曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰，无黄脓痰、腥臭痰，患者症状呈缓慢进行性加重，遂于今日来本院门诊求治，门诊直接以“肺部感染，脑梗后遗症”收入病房。
【主诉】反复咳、痰3年，再发伴气喘1天
【现病史】患者3年前开始每于秋冬季节或天气变化时，易出现反复咳嗽，咳痰，咳白痰，
无气喘，无胸闷、胸痛、咯血、刺激性干咳、盗汗，每年累计超过3个月，病初多于附近地段医院及我院内科门急诊随访，予抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解。曾明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”。昨日患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为少许白色脓痰，不易咳出，伴有气喘，夜间气喘有所加重，静息状态下即有气喘，不能平卧，有胸闷、双下肢浮肿，无发热、畏寒、盗汗，无胸痛、心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无咯血、痰中带血，无咳粉红色泡沫状痰，无腹痛、腹胀、腹泻。至同济医院就诊，查胸片：右下肺炎症，血常规：白细胞 12.2×10^9/L，中性细胞比率 68.2%。予以“喘定、速尿、硝酸甘油、西地兰、头孢唑肟”抗感染、扩冠、利尿、改善心室率等治疗后症状稍有缓解，为求进一步诊治，遂拟诊为“慢性支气管炎急性发作”收住入我科。
急性胰腺炎：
【主诉】 中上腹胀痛不适伴恶心1天。
【现病史】 患者于入院前1天晚餐少量饮酒后出现腹部不适，初不适部位为中下腹偏右，渐至中上腹部，以胀痛为主，为持续性，伴恶心欲吐，并出现尿色加深呈深茶水样，伴胸闷、心悸，无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无呕吐，无胸痛、气促不适，无呕血、便血，无肛门停止排气排便，未及时就诊，自服“丹参滴丸”后症状未见好转，至入院当日晨急诊于临汾地段医院，当时查血常规示“WBC8.7×10^9/l，N81.1％”，FPG9.06mmol/l，EKG示“窦律，左前分支传导阻滞”，并查血淀粉酶（结果未出），予抗生素（具体不详）静滴后患者腹部不适症状明显缓解，至下午血淀粉酶示879U/L，考虑“急性胰腺炎”，建议患者住院治疗，为求进一步诊治，患者于今日下午转诊我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“急性胰腺炎”收治入我科病房。否认既往类似发作史。否认发病前进食油腻食物及暴饮暴食史。
追问病史，患者6年前于铁路医院行“胆囊切除术”，同年，于长海医院行“胰头良性肿瘤切除术”，术后未再复发。
发病以来，神清，精神可，食欲可，夜眠欠佳，尿色加深，大便如常，近1年体重减轻7～8公斤。
脑梗：
患者于入院前2天无明显诱因出现头晕、双下肢乏力，行走不稳，伴视物旋转，尤其在体位改变时症状明显加重，无恶心、呕吐，无意识障碍、黑朦、耳鸣、耳聋，无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫。
慢支：
患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无咯血、痰血，无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊。
坠积性肺炎：
入院前3天家属发现患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，无明显畏寒发热，无明显胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰，无明显意识障碍，无刺激性咳嗽、痰中带血，无午后低热、夜间盗汗，家属曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰，无黄脓痰、腥臭痰，患者症状呈缓慢进行性加重，遂于今日来本院门诊求治，门诊直接以“肺部感染，脑梗后遗症”收入病房。
呼吸系统
示例1： 慢喘支、COPD发病过程
患者于10余年前开始，常无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，喘息，痰多为白色泡沫状，每年发作无明显季节性，病初症状较轻，多在附近医院及我院门急诊诊治，拟诊为“慢性支气管炎”，予抗炎等治疗后症状可好转。近3-4年来，患者上述症状发作频繁，且发作时多伴有胸闷，心悸，乏力，并有活动后气急，间歇性双下肢浮肿，无胸痛、咯血、痰血、盗汗、头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。多次在我科住院诊治，经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病”。末次住院时间为2005.9.26-2005.10.14。住院期间查胸片（85328）：慢支合并感染，肺气肿，左下及左膈面胸膜幕状粘连。复查胸片（85328）：慢支，肺气肿，两上肺陈旧性TB，左下及左膈面胸膜幕状粘连 。经抗炎（头孢哌酮，环丙沙星）解痉平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治疗后症状好转出院，出院诊断为：慢性喘息性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿。本次入院前3天起患者无明显诱因下咳嗽、咳痰、喘息症状加重，咳白色粘痰，无发热，意识障碍，胸闷，心悸，少尿，于今日来我院内科急诊诊治，急诊拟为“慢喘支急性发作期，肺气肿”，未作处理，收入我科进一步诊治。 示例2：慢支、冠心病
患者6－7年前起，常无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，喘息，症状好发于季节变化时，每年发作1－2次，全年病程累积2－3个月，无胸痛，盗汗，咳粉红色泡沫痰，意识障碍，平日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治，经抗炎、解痉平喘等治疗后症状可好转，诊断为COPD（具体诊治不详）。本次入院前6天起患者无明显诱因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰畅，伴活动后气促，动则加剧，活动后可缓解。少尿，夜间平卧位休息，偶感胸闷，心悸，无发热，盗汗，刺激性呛咳，痰血，咳粉红色泡沫痰，胸痛，意识障碍，于11.26来我院内科急诊诊治，查胸片（17）两肺间质性炎症，心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液？两上肺陈旧性肺结核，血常规：白细胞 10.6*10^9/L 血红蛋白 113g/L 血小板 246*10^9/L 中性细胞比率 88.4% ，微量血糖 13.7mmol/L ，未予处理，拟诊“COPD急性发作”收入我科。
示例5：肺癌患者
患者于去年7月份无明显诱因下始出现右下胸背部疼痛，疼痛为持续性，多为烧灼样或针刺样疼痛，与呼吸及体位变动无关，无肩背部反射痛，自觉右上肢抬举时疼痛常可加重，疼痛剧烈时常无法正常饮食及入睡，初就诊于多家医院，未予明确诊断，予外用止痛药膏等后无明显缓解，逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力，不能从事一般体力活动，咳嗽症状较轻，痰少，无发热、痰血，无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适，20xx年11月患者因上述症状加重就诊于我院外科门诊，胸片示：右下肺块影，右侧胸腔积液待排，右肺底积液？CT示：右下侧胸壁及肋骨转移（建议临床进一步查原发灶），右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不张；考虑“肺癌可能？”，未予特殊处理，立即建议患者专科医院进一步诊治，故患者转诊肺科医院，于11月10日拟“肺癌？”收治入院，期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上皮细胞，倾向腺癌可能大”；胸水肿瘤标志物示“SF528.23ng/ml，CA211 25.6ng/ml”；骨ECT示“右后第8肋异常”；胸部CT示“右侧胸膜及第9肋骨恶性肿瘤”；予胸腔闭式引流并其中注射“辛洛尔”局部治疗后，予NP-T1化疗（盖诺50mgd1、8，DDP70mgd1、2）化疗后无明显不适出院，出院明确诊断为“右肺腺癌T4N2MoⅢb期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于该院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化疗后病情稳定予以出院，出院仍维持第一次诊断；但出院后患者上述症状仍较明显，6月21日因患者要求再次化疗并减轻疼痛入住于静安区中心医院，期间查CT示“右胸膜增厚伴包裹性积液”，血
常规示“WBC6.1×10^9/l，N76.6％，HB123g/l”，予局部热疗及5-LHP化疗后无明显不良反应，于7月15日出院。随后患者又先后多次在我科住院诊治，行第6及第7次化疗术及无水酒精肋间神经破坏术，末次出院诊断为：右肺腺癌T4N2M1Ⅳ期，高血压病3级（极高危组）。
【本次入院录】
本次患者近一周来无明显诱因下出现右侧胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰畅，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后症状无好转，同时出现夜眠欠佳，家属发现患者有胡言乱语表现，无胸闷，心悸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，发热，恶心，呕吐，故于11.28来我院内科门诊诊治，未予处理，拟诊“右侧肺癌”收入我科。
示例7.支气管扩张
【主诉】 反复咳嗽、咯痰30余年，气喘4年，加重20天伴胸痛。
【现病史】患者于31岁时开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽，咳痰，多为干咳，偶伴有黄脓痰及白沫痰，病初无气喘，常伴有痰中带血，偶有咯血，基本每年均有发作，累计超过3月，曾于地段医院及胸科医院就诊，明确诊断为“支气管扩张”（具体不详），经抗炎、止咳及止血等对症治疗后症状可好转，近4～5年来患者未再出现咯血及痰血，但其余症状较前加重，并出现活动后气喘，每次发作以反复咳嗽、咳黄脓痰为主，此次入院前20患者受凉后上述症状加重，痰为黄脓性，量多，易咳出，午饭后痰多尤为明显，伴有双侧脸颊部明显潮红，活动后气喘，胸痛，为持续性，与咳嗽及呼吸关系不大，无咯血、盗汗及乏力，无畏寒、发热，无刺激性干咳，病初于12月27日就诊于临汾地段医院，查胸片示：右侧肺炎；予“左氧氟沙星”“克林霉素”“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无效，此后又多次于彭浦地段医院及我院门诊就诊，（1.13）我院胸片（209）示“右肺中叶综合症，左下肺不张？”，（1.18）肺部CT“左肺下叶、右肺中叶支扩伴感染”，期间间歇使用“来立信”“利君易舒”等对症治疗多天仍无明显好转，为求进一步诊治，于入院当日再次就诊于我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“支气管扩张并感染”收治入我科病房。
示例1：解黑便入院
【主诉】 黑便3天，7-8次，总量约500g。
【现病史】 患者3天前无解黑色大便，不成形，糊状，一日2-3次，每次量约50-80g，无头晕，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐等不适，自认为服用隔夜食物所致，未及时就诊。昨日开始患者精神萎软，乏力，纳差伴恶心，未吐，无胸闷、胸痛，无心悸，无呼吸困难，无大汗淋漓，无腹痛、腹胀。无发热，无反酸、嗳气。今日来我院内科急诊，查粪隐血：阳性＋＋＋＋，血常规：白细胞11.4×10^9/L，中性细胞比率79.4％，血红蛋白69g/L。急诊未予特殊处理，直接拟“上消化道出血、原因待查”收住病房进一步诊治。
本次发病以来，患者神志清楚，精神软，进食少，小便如常，夜眠欠佳，否认近期进行性消瘦病史。（此次病程中无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无喷射性呕吐，无呕咖啡色液体，无胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓，无呼吸困难。）－》可提到前面阴性体征。
否认既往有类似发病史，否认慢性胃病史，平素偶有嗳气，无规律性上腹痛，无腹胀、双下肢浮肿，肝区疼痛，尿少，食欲不振。无泛酸，无恶心、呕吐。否认近期服用非甾体类消炎药。否认肝炎、肝硬化病史。
【主诉】 解黑便2天2次伴呕吐。【现病史】患者于入院前一天午餐后无明显诱因下出现中上腹不适，并于下午2时及4时左右分别出现恶心、呕吐1次，每次呕吐物均为进食食物，呕吐后自觉腹部不适稍有缓解，自述末次呕吐后漱口时咯出少量鲜血，至当日晚间8时左右患者自觉便意明显，随即解黑色水样便1次，量约250ml，未及时就诊，至今晨患者再次解柏油样成形便1次，量约250g，稍有心悸、头晕、四肢发软无力，未再出现恶心、呕吐，无
少尿、出冷汗及黑矇，无腹痛、腹胀，故于今日上午在家人陪同下来我院内科急诊就诊，测血压90/40mmHg，急查血常规：血红蛋白152g/L。予“奥克针”静推、“法莫替丁”“林格氏液”及“706代血浆”静滴后患者未解出现黑便及呕吐，头晕及心悸症状有所好转，为求进一步诊治，急诊拟“上消化道出血原因待查”收治入我科病房。 近期非甾体类消炎药物服用史。否认既往有类似呕血、黑便史。 追问病史，患者职业为司机，平时饮食不规律，近2－3年有反复中上腹隐痛不适，多见于饥饿时，进食后即能缓解，常有嗳气，时有泛酸，无进食早饱感，无进食哽噎感及吞咽困难。不规则服用“猴菇菌片”，从未查GF或GI等检查及正规诊治。 本次发病以来，患者神志清楚，精神可，胃纳科，夜眠欠佳，小便如常，否认近期进行性消瘦病史。
示例8：急性胰腺炎：
【主诉】 中上腹胀痛不适伴恶心1天。【现病史】 患者于入院前1天晚餐少量饮酒后出现腹部不适，初不适部位为中下腹偏右，渐至中上腹部，以胀痛为主，为持续性，伴恶心欲吐，并出现尿色加深呈深茶水样，伴胸闷、心悸，无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无呕吐，无胸痛、气促不适，无呕血、便血，无肛门停止排气排便，未及时就诊，自服“丹参滴丸”后症状未见好转，至入院当日晨急诊于临汾地段医院，当时查血常规示“WBC8.7×10^9/l，N81.1％”，FPG9.06mmol/l，EKG示“窦律，左前分支传导阻滞”，并查血淀粉酶（结果未出），予抗生素（具体不详）静滴后患者腹部不适症状明显缓解，至下午血淀粉酶示879U/L，考虑“急性胰腺炎”，建议患者住院治疗，为求进一步诊治，患者于今日下午转诊我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“急性胰腺炎”收治入我科病房。否认既往类似发作史。否认发病前进食油腻食物及暴饮暴食史。 追问病史，患者6年前于铁路医院行“胆囊切除术”，同年，于长海医院行“胰头良性肿瘤切除术”，术后未再复发。 发病以来，神清，精神可，食欲可，夜眠欠佳，尿色加深，大便如常，近1年体重减轻7～8公斤。鉴别诊断： 1、胆石症： 本病多在脂餐后发作，起病急骤，为右上腹疼痛，向肩背部放射，可伴寒战、发热、黄疸、恶心、呕吐，血象可明显升高，尿胆红素阳性，B超提示胆总管扩大及胆石影，可有胰酶的升高，胰酶多小于3倍以下，患者既往有明确胆囊切除术史，且超声未提示类似改变，故不予考虑。 2、消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失,X线透视见膈下有游离气体。本患者既往无溃疡病史。且无明显腹痛等临床表现。胃镜检查明确为残胃炎、吻合口炎，故不考虑该诊断。 3、急性肠梗阻 本病腹痛多为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。X线可见液气平面。本患者发病过程及临床症状与此不符，故除外本病。
示例2；冠心病（心肌梗死型）陈旧性广泛前壁心肌梗死 慢性心功能不全 心功能IV级 【主诉】 反复胸闷、心悸4年,加重3天伴双下肢浮肿. 【现病史】 患者于4年前开始,无明显诱因出现反复胸闷、心悸，伴心前区隐痛，活动后易发。病初休息可缓解,后症状逐渐加重，伴有明显活动后气急，动则加重，休息可缓解。无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。同年因胸闷、胸痛至我院急诊就诊，当时行心电图提示“急性前壁心梗”，给予积极处理，后转至第一人民医院行冠脉造影并植入人工支架，明确诊断为“冠心病（急性心肌梗塞）”(具体不详)。近几年患者胸闷、心悸发作频繁，伴有双下肢间歇性浮肿，长期在外院及我院门诊随访。末次因“胸闷、浮肿伴咳嗽、咳痰”在我院住院治疗(20xx年10月9日－20xx年10月28日)，住院期间查心电图示：“窦缓，陈旧性前壁心梗”；胸片（81379）：“两肺纹理增多,心影增大 主动脉型”；心超：“左室前壁收缩运动减弱,左房扩大伴二尖瓣返流(轻-中)，左室扩大伴主动脉返流(轻-中)，三尖瓣返流(中) EF 59%”； Holter:“窦律,房早,偶见未下传,室早,异常Q波,部分ST抬高”。入院后给予强心(氨力农、地高辛)、利尿(速尿、安体舒通)、扩血管(消心痛)、抗
炎(环丙沙星)、解痉平喘(喘定)、降压(赖诺普利)等治疗，患者病情好转后出院。出院诊断：“1. 冠心病 陈旧性广泛前壁心肌梗死 PTCA+支架植入术后 慢性心功能不全 心功能Ⅳ级
2.慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿 肺心病 3.高血压病3级(极髙危组) ”。患者出院后长期服用“地高辛、新亚丹硝、速尿”等药物控制病情，病情仍时有反复。本次于入院前三天，患者无明显诱因下出现胸闷、气急症状加重，伴有双下肢凹陷性浮肿。有夜间阵发性呼吸困难，有咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰。无发热、盗汗，无咳粉红色泡沫痰。患者自行服用速尿等药物未见明显缓解,今晨由家人急送至我院急诊，急诊未作处理，直接以"冠心病、心衰"收入我科进一步诊治。
示例3：冠心病（缺血性心肌病型）患者于20余年前始无明显诱因下出现反复胸闷、心悸，发作无明显规律性，偶伴有心前区针刺样疼痛，初症状较轻，胸痛持续不超过10分钟，能自行缓解，未予重视，近几年来患者上述症状较前加重，发作较前频繁，程度有所加重，并出现活动后气促，夜间喜高枕卧位，伴间歇性双下肢浮肿，多次EKG均提示“房颤、心肌缺血”，UCG示“心脏扩大”（具体不详）；既往曾多次于长征医院内科门诊及我院心内科住院治疗，明确诊断为“冠心病（缺血性心肌病型）”（具体不详），长期服用“麝香保心丸” “地高辛”“依苏”等药物。此次患者入院前2天晨起活动后突然出现双侧腰背部酸痛，腰部活动受限，胸闷、心悸症状加重，偶有心前区针刺样疼痛，但持续5分钟后能自行缓解，伴活动后气促，无尿少、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰等，无肩背部放射痛，无下肢活动受限，自服“保心丸”等药物后无缓解，为求进一步诊治，故于入院当日在家人陪伴下就诊于我院急诊内科，EKG示“快房颤（HR140bpm），V1、V2异常Q波，部分ST-T变化”，未予特殊处理，直接拟“冠心病”收治入我科病房。
示例4：冠心病 心衰
患者于4年前开始，无明显诱因下出现反复胸闷、心悸，病初休息后可缓解，但随着病情加重，逐渐出现活动后气急，动则加重，休息可缓解，伴有间歇性双下肢浮肿。曾多次在我院及地段医院就诊，明确诊断为：“冠心病、房颤”，服用利尿、强心药物病情可缓解。（具体不详）。近2年来患者胸闷、心悸、气急症状时有反复，曾多次在我院及长宁中心医院住院治疗。既往心超检查提示：“左房室增大伴轻－中度二尖瓣返流，主动脉瓣及瓣环钙化伴轻度主动脉瓣狭窄及中度返流，右房增大伴轻度三尖瓣返流，EF53％”。末次于2005.12.25～2006.1.3，因胸闷、气急加重在我院心内科住院治疗，住院期间查心电图示：“房颤（快室率HR151次/分），不完全性右束支传导阻滞，左室高电压”；胸片（86372）：“心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液，右上肺陈旧性结核”。入院后给予强心（地高辛）、利尿（速尿、安体舒通）、扩血管（消心痛、欣康）、改善心室重构（科素亚）、抗炎（左氧氟沙星）、化痰（沐舒坦、必嗽平）等治疗，患者病情好转后出院。出院诊断为：“冠心病（缺血性心肌病型） 心律失常 快房颤 心功能Ⅳ级 2. 慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿”。出院后长期服用“速尿、安体舒通、科索亚、地高辛、欣康片”等药物控制病情。本次于入院前半月（03.16），患者无明显诱因下出现胸闷、心悸、气急症状加重，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液样，量中等，不易咳出。气急症状在活动后明显，休息可缓解。夜间尚能平卧，但偶有阵发性呼吸困难和端坐呼吸，尿量可，无胸痛，无咯血或痰中带血，无盗汗、发热，无头晕、允厥，无双下肢浮肿等。由家属送至我院急诊，查血象未见明显异常。EKG提示：“心房颤动；完全性右束支传导阻滞；顺钟向转位”。患者间歇性在我院急诊观察室给予“利君易舒、喘定”等药物对症治疗8天，病情缓解后返家，未住院治疗。29日下午，患者无明显诱因下胸闷、气急症状再次加重，由家人直接送至我院急诊，急诊给予“利君易舒、喘定”静滴2天后，症状仍未见明显缓解，为进一步诊治，拟“冠心病，心衰”收入我科。
示例5：冠心病（心绞痛型）房颤
【主诉】反复胸闷、心悸3周，加重1周伴中上腹胀痛不适。【现病史】患者于3周前开始每
于劳累或夜间出现反复胸闷、心悸，偶有心前区隐痛，伴左侧肩背部反射痛，持续时间不超过5分钟，休息后常能自行缓解，喜大口叹气，常感头晕、四肢乏力，无明显活动后气促，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢间歇性浮肿及咯粉红色泡沫痰，无黑朦、晕厥，病初于3月28日就诊于我院急诊内科，测BP150/90mmHg，EKG示“快房颤”，予“西地兰”“生脉”对症治疗后胸闷、心悸缓解，但复查EKG仍提示“房颤”，给予“地高辛片”口服后返回至家中，此后，患者上述症状仍呈反复发作，并分别于4月14日及4月17日在我院急诊内科及长江地段医院就诊，查EKG均提示“快房颤，ST-T变化”，予“西地兰”“倍他乐克”“硝酸异山梨酯”等对症治疗后症状好转不明显，且近1周来出现中上腹胀痛不适，与进食无明显关系，伴反酸、嗳气，夜间常有中上腹嘈杂不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，为求进一步诊治，故于入院当日再次来我院急诊内科就诊，未予特殊处理，直接拟“冠心病”收治入病房。 否认既往类似发作史，否认既往慢性房颤史；
内分泌系统
示例1：糖尿病 糖尿病并周围神经病变
【主诉】 口渴、多饮、多尿5年，加重6月。【现病史】 患者5年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，伴体重下降。无心悸，无畏寒、怕冷，无胸闷、胸痛，无大汗淋漓，无食欲改变。曾在我院内科门诊诊断为“2型糖尿病”，予口服降糖药物（拜糖平）治疗，不积极监测，偶然测得微量血糖10mmol/L。近6月来上述症状加重，每日饮水1-2升，时有皮肤瘙痒，无针刺样感觉，双下肢乏力。无视物模糊，无头晕、头痛，无肢体活动障碍，无视物旋转，无呕吐。初起未引起重视，仍服用拜糖平1# tid，血糖控制不详。前日来我院门诊测空腹血糖：21.5mmol/L。门诊未予特殊处理，直接拟“2型糖尿病”收住病房进一步诊治。 （高血压、冠心病相关写入现病史。查体注意足背搏动） 病程中无间歇性跛行、肢端麻木、皮肤瘙痒、泡沫尿、便秘、皮肤溃疡、静息性痛、视物模糊、视力下降、肢体偏瘫等。 否认既往发生酮症酸中毒及糖尿病高渗昏迷等。否认糖尿病家族史。 1、1型糖尿病： 此病多见于青少年，一般发病较急，病情较重。三多一少症状明显，易并发酮症酸中毒。患者必须依赖胰岛素存活，至晚期血浆中C肽及胰岛素明显降低。胰岛细胞自身抗体和胰岛素自身抗体多为阳性。本例无上述表现，故排除之。 2、低血糖昏迷 本病患者往往有糖尿病病史，有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少等病史。起病较急，患者常有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现。实验室检查，尿糖（—）或（＋) 尿酮（－）血糖降低往往低于2.8mmol/L。血气分析、血浆渗透压无异常。本患者入院时血糖明显升高，血气分析示酸中毒，尿酮体＋＋＋。与此不符，故排除之。 3、非酮症高渗性昏迷 该病患者一般有明确糖尿病病史，临床表现出典型多饮、多尿等表现外，亦可有乏力、纳差、嗜睡等表现。查尿常规：酮体：－， 血浆渗透压一般高于310mmol/L。血气一般无明显异常。而本患者入院后尿常规、血气分析等均提示酮症酸中毒表现，故目前不考虑本病。 4、糖尿病酮症酸中毒 本病多发生于青少年，多有糖尿病，感染、胰岛素治疗中断等病史。起病较慢，表现为厌食、恶心呕吐、口渴、多尿昏睡等。查体可见皮肤失水干燥，呼吸深快，脉搏细速，血压常下降。实验室检查可见尿糖阳性＋＋＋，尿酮＋－＋＋＋ 血糖常显著增高，多为16.7－33.3mmol/L 血酮显著增高，血钠降低或正常，PH降低，CO2结合力降低，乳酸稍增高。血浆渗透压正常或稍高。本患者有糖尿病病史，有神志欠清表现，但血糖明显降低，肾功能未见异常。故目前不考虑本病可能。
2.脑出血
主诉:头晕伴右下肢麻木一天。 现病史：患者于入院前1天，无明显诱因下突然出现头晕，伴有右下肢麻木、乏力，麻木以足底部明显。无头痛、恶心及呕吐，无耳鸣、视物不清及视物旋转，无言语不利、失语及流涎，无进食呛咳，无四肢抽搐、活动障碍，无意识障碍、二
便失禁。病初患者未及时就诊，至入院当日下午，患者自觉头晕、下肢麻木、乏力症状未见好转，故由家人陪同至我院急诊，测血压160/100mmHg，查头颅CT示：“左侧基底节脑出血”。急诊未予特殊处理，直接以“脑出血”收治入院。 患者否认既往有高血压、糖尿病史。但近一个月来，时有反复头晕、复视、视物不清、耳鸣等症状发作，休息后略缓解。患者未予重视，不曾就医。否认既往有类似发作史。
呼吸系统
示例1： 慢喘支、COPD发病过程
患者于10余年前开始，常无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，喘息，痰多为白色泡沫状，每年发作无明显季节性，病初症状较轻，多在附近医院及我院门急诊诊治，拟诊为“慢性支气管炎”，予抗炎等治疗后症状可好转。近3-4年来，患者上述症状发作频繁，且发作时多伴有胸闷，心悸，乏力，并有活动后气急，间歇性双下肢浮肿，无胸痛、咯血、痰血、盗汗、头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。多次在我科住院诊治，经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病”。末次住院时间为2005.9.26-2005.10.14。住院期间查胸片（85328）：慢支合并感染，肺气肿，左下及左膈面胸膜幕状粘连。复查胸片（85328）：慢支，肺气肿，两上肺陈旧性TB，左下及左膈面胸膜幕状粘连 。经抗炎（头孢哌酮，环丙沙星）解痉平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治疗后症状好转出院，出院诊断为：慢性喘息性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿。本次入院前3天起患者无明显诱因下咳嗽、咳痰、喘息症状加重，咳白色粘痰，无发热，意识障碍，胸闷，心悸，少尿，于今日来我院内科急诊诊治，急诊拟为“慢喘支急性发作期，肺气肿”，未作处理，收入我科进一步诊治。 示例2：慢支、冠心病
患者6－7年前起，常无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，喘息，症状好发于季节变化时，每年发作1－2次，全年病程累积2－3个月，无胸痛，盗汗，咳粉红色泡沫痰，意识障碍，平日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治，经抗炎、解痉平喘等治疗后症状可好转，诊断为COPD（具体诊治不详）。本次入院前6天起患者无明显诱因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰畅，伴活动后气促，动则加剧，活动后可缓解。少尿，夜间平卧位休息，偶感胸闷，心悸，无发热，盗汗，刺激性呛咳，痰血，咳粉红色泡沫痰，胸痛，意识障碍，于11.26来我院内科急诊诊治，查胸片（17）两肺间质性炎症，心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液？两上肺陈旧性肺结核，血常规：白细胞 10.6*10^9/L 血红蛋白 113g/L 血小板 246*10^9/L 中性细胞比率 88.4% ，微量血糖 13.7mmol/L ，未予处理，拟诊“COPD急性发作”收入我科。
示例5：肺癌患者
患者于去年7月份无明显诱因下始出现右下胸背部疼痛，疼痛为持续性，多为烧灼样或针刺样疼痛，与呼吸及体位变动无关，无肩背部反射痛，自觉右上肢抬举时疼痛常可加重，疼痛剧烈时常无法正常饮食及入睡，初就诊于多家医院，未予明确诊断，予外用止痛药膏等后无明显缓解，逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力，不能从事一般体力活动，咳嗽症状较轻，痰少，无发热、痰血，无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适，20xx年11月患者因上述症状加重就诊于我院外科门诊，胸片示：右下肺块影，右侧胸腔积液待排，右肺底积液？CT示：右下侧胸壁及肋骨转移（建议临床进一步查原发灶），右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不张；考虑“肺癌可能？”，未予特殊处理，立即建议患者专科医院进一步诊治，故患者转诊肺科医院，于11月10日拟“肺癌？”收治入院，期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上皮细胞，倾向腺癌可能大”；胸水肿瘤标志物示“SF528.23ng/ml，CA211 25.6ng/ml”；骨ECT
示“右后第8肋异常”；胸部CT示“右侧胸膜及第9肋骨恶性肿瘤”；予胸腔闭式引流并其中注射“辛洛尔”局部治疗后，予NP-T1化疗（盖诺50mgd1、8，DDP70mgd1、2）化疗后无明显不适出院，出院明确诊断为“右肺腺癌T4N2MoⅢb期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于该院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化疗后病情稳定予以出院，出院仍维持第一次诊断；但出院后患者上述症状仍较明显，6月21日因患者要求再次化疗并减轻疼痛入住于静安区中心医院，期间查CT示“右胸膜增厚伴包裹性积液”，血常规示“WBC6.1×10^9/l，N76.6％，HB123g/l”，予局部热疗及5-LHP化疗后无明显不良反应，于7月15日出院。随后患者又先后多次在我科住院诊治，行第6及第7次化疗术及无水酒精肋间神经破坏术，末次出院诊断为：右肺腺癌T4N2M1Ⅳ期，高血压病3级（极高危组）。
【本次入院录】
本次患者近一周来无明显诱因下出现右侧胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰畅，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后症状无好转，同时出现夜眠欠佳，家属发现患者有胡言乱语表现，无胸闷，心悸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，发热，恶心，呕吐，故于11.28来我院内科门诊诊治，未予处理，拟诊“右侧肺癌”收入我科。
示例7.支气管扩张
【主诉】 反复咳嗽、咯痰30余年，气喘4年，加重20天伴胸痛。
【现病史】患者于31岁时开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽，咳痰，多为干咳，偶伴有黄脓痰及白沫痰，病初无气喘，常伴有痰中带血，偶有咯血，基本每年均有发作，累计超过3月，曾于地段医院及胸科医院就诊，明确诊断为“支气管扩张”（具体不详），经抗炎、止咳及止血等对症治疗后症状可好转，近4～5年来患者未再出现咯血及痰血，但其余症状较前加重，并出现活动后气喘，每次发作以反复咳嗽、咳黄脓痰为主，此次入院前20患者受凉后上述症状加重，痰为黄脓性，量多，易咳出，午饭后痰多尤为明显，伴有双侧脸颊部明显潮红，活动后气喘，胸痛，为持续性，与咳嗽及呼吸关系不大，无咯血、盗汗及乏力，无畏寒、发热，无刺激性干咳，病初于12月27日就诊于临汾地段医院，查胸片示：右侧肺炎；予“左氧氟沙星”“克林霉素”“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无效，此后又多次于彭浦地段医院及我院门诊就诊，（1.13）我院胸片（209）示“右肺中叶综合症，左下肺不张？”，（1.18）肺部CT“左肺下叶、右肺中叶支扩伴感染”，期间间歇使用“来立信”“利君易舒”等对症治疗多天仍无明显好转，为求进一步诊治，于入院当日再次就诊于我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“支气管扩张并感染”收治入我科病房。
初步诊断：
1、慢性喘息型支气管炎急性发作期
阻塞性肺气肿
2、高血压病2级（极高危组）
3、2型糖尿病
双侧糖尿病足股骨远端截肢术后
4、电解质紊乱（低钾血症）
5、褥疮感染
6、心律失常（频发房早，完全性右束支传导阻滞）
【主诉】 反复咳、痰、喘1年余，加重3天伴发热。
【现病史】 患者自20xx年2月起多于受凉后出现反复咳嗽，咳白色粘液痰，气喘，活动后加重，无胸闷心悸、心前区疼痛、胸痛咯血、痰中带血丝、尿少浮肿、腹痛腹泻、恶心呕吐等症状，曾多次于我院内科住院治疗，末次住院2010-5-21至6-7，查“心电图：快房颤 ST
变化，胸片：慢支炎 主动脉硬化”，给予抗炎止咳平喘等治疗后好转，出院诊断：“1.慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿 2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病 双侧糖尿病足股骨远端截肢术后 4、冠心病？心律失常（房颤） 5、尿路感染”。本次患者入院前3天无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘液，不易咳出，无痰血、刺激性咳嗽，无夜间盗汗、近期消瘦，无胸闷，初始无气促，无意识障碍，患者平时住养老院，未予以重视。后症状逐渐加重，入院前1天患者出现明显气促，伴发热，最高体温39℃，家属遂呼叫120送患者至我院急诊求治，查“血常规：白细胞 10.0×10^9/L 红细胞 4.29×10^12/L 血红蛋白 108g/L↓ 红细胞压积 0.365 红细胞平均体积 85.1fl↓ 平均血红蛋白量 25.2pg↓ 平均血红蛋白浓度 296.2g/L↓ 血小板 154×10^9/L 淋巴细胞比率 6.8%↓ 中值细胞比率
6.8% 中性细胞比率 85.0%↑ 嗜酸性细胞比率 1.20% 嗜碱性细胞比率 0.20% ，快速葡萄糖
9.2mmol/L↑ 快测定尿素 3.58mmol/L 快测定肌酐 35.00umol/L↓ 快测定尿酸 222.00umol/L 快肌酸激酶 36.00U/L↓ 快速钾 3.1mmol/L↓ 快速钠 139.0mmol/L 快速氯 104.0mmol/L 快速CK-MB 8.0U/L，心电图：1.窦性心动过速（115次/分）2.频发房性早搏3.不完全性右束支传导阻滞”，给予“头孢呋辛、氨溴索、氨茶碱”等治疗，无效，今急诊以“肺炎”收入病房。
患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，大、小便正常，无近期体重下降。 患者老年男性，有反复肺部感染病史，前次住院时曾用过泰能，故本次入院后直接选用四代头孢（头孢吡肟）并联合应用喹诺酮（左氧氟沙星）
633孙喜宝
【主诉】 胃癌术后9年，上腹胀痛11月加重7天。
【现病史】 患者2001-9-21在长征医院因“胃体腺癌”行“常规扩大根治性全胃切除+脾切除+空肠‘9’型代胃术”，术后病理“胃体腺癌II级”，出院后一般情况良好。未随访。20xx年7月在社区妇科体检时发现盆腔包块，后转长征医院住院治疗，当时B超提示“双侧卵巢肿瘤”，行“全子宫+双侧附件切除术”，术后病理提示“双侧卵巢转移性腺癌”，出院以后又失访。入院前11个月，患者反复出现上腹部涨痛，进食后疼痛加重，伴恶心，大便变细，如筷子样，偶有粘液血便，当时在第十人民医院住院治疗，腹部平片提示“粘连性肠梗阻”，肠镜提示“直肠狭窄，回盲部肿块”（此为患者口述，未见病史资料），给予对症治疗，并先后化疗四次(用药不详），以后患者仍反复主诉上腹胀痛，并进行性加重。于2010-7-8在第九医院行“剖腹探查术+小肠升结肠端侧吻合术+横结肠造瘘术”。术后诊断“结直肠癌晚期腹腔广泛转移”，患者术后腹胀稍好转，无恶心呕吐，无发热，人工肛门排便正常。但头晕、乏力明显，伴纳差，进行性消瘦，入院前7天，患者再次出现上腹胀痛，进食后症状尤明显，伴解粘冻样血便，每天少则2次，多则4~5次，量少，仍无发热，遂于入院当天来我院门诊求治，门诊未作特殊处理，直接以“直肠癌术后”收入病房。
患者发病以来神志清楚，精神软，步入病房，胃纳差，睡眠可，解粘冻样血便，小便量少，每天约300ml。近期体重下降约5KG。
1、胃癌术后RTxNx M1（卵巢，直肠，腹腔）Ⅳ期 G-腺癌 横结肠造瘘术后：
患者9年前在长征医院因“胃体腺癌”行“常规扩大根治性全胃切除+脾切除+空肠‘9’型代胃术”，术后病理“胃体腺癌II级”。4年前发现盆腔肿块，在长征医院行“全子宫+双侧附件切除术”，术后病理提示“双侧卵巢转移性腺癌”。入院前11个月，在第十人民医院住院治疗，腹部平片提示“粘连性肠梗阻”，肠镜提示“直肠狭窄，回盲部肿块”。于2010-7-8在第九人民医院行“剖腹探查术+小肠升结肠端侧吻合术+横结肠造瘘术”。术后诊断“结直肠癌晚期腹腔广泛转移”，根据上述病史特点本病诊断成立。
2、肠梗阻？：
患者为胃癌晚期，曾行“胃癌根治术”、“全子宫+双侧附件切除术”、“剖腹探查术+小肠升结肠端侧吻合术+横结肠造瘘术”，并多次发生粘连性肠梗阻。本次因进行性上腹部胀痛11个月加重7天入院，故需考虑再次发生肠梗阻可能。入院后完善腹部平片检查以协助诊断。
634陆爱琴
【主诉】 维持性血透10年，头晕乏力1年加重5天。
【现病史】 患者10年前无明显诱因下出现纳差、乏力，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无少尿、浮肿，无胸闷、气急，亦无恶心、呕吐，后于外院就诊，查肌酐:1000umol/L（具体不详），诊断为：慢性肾衰竭（CKD-5期）。于华山医院行“动静脉内瘘成形术”，开始规律性血液透析治疗，维持每周2次血液透析，每次血透5小时，每次脱水1.5KG左右。4年后改为每周3次血液透析，每次脱水1.5～3.0KG左右，后就近转我院血透室继续血透治疗，同时应用“促红细胞生成素”纠正贫血，“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢。近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在50～70g/L左右，曾予“科莫非”治疗，但出现过敏，口服“速立菲”胃肠道反应明显，停用。曾间断在外院及我院输血治疗。患者于入院前5天，无明显诱因出现头晕乏力明显加重，偶伴胸闷不适，无气急，无夜间阵发性呼吸困难，无耳鸣、视物旋转，无晕厥，无肢体偏瘫，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无黑便，今急诊以“1.慢性肾衰2.重度贫血”收入病房。 患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，大便正常，小便200ml/日，无近期体重下降。
.慢性肾衰竭（CKD-5期）肾性贫血 尿毒症性心肌病？：
患者老年，女性，患者10年前无明显诱因下出现乏力，外院查肌酐:1000umol/L，开始血液透析治疗，慢性肾衰竭（CKD-5期）诊断明确。同时应用“促红细胞生成素”纠正贫血，“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢，近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在50～70g/l左右。2010-8-3血常规： 红细胞 1.91×10^12/L 血红蛋白 48g/L↓ ，故肾性贫血诊断明确，入院后可完善其他相关检查明确顽固性贫血原因。且患者偶伴胸闷不适，既往胸片示心影增大，心电图示左室高电压、ST-T变化，彩超示左房增大，故初步诊断尿毒症性心肌病。
慢性肾衰竭（CKD-5期）肾性贫血：
a、患者老年，女性，患者10年前无明显诱因下出现乏力，外院查肌酐:1000umol/L，开始血液透析治疗，慢性肾衰竭（CKD-5期）诊断明确。
b、同时患者应用“促红细胞生成素”纠正贫血，“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢，近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在50～70g/l左右。2010-8-3血常规： 红细胞 1.91×10^12/L 血红蛋白 48g/L↓ ，故肾性贫血诊断明确。其次患者1月余前于本院住院时曾出现解黑便，查粪常规：隐血+++。本次入院大便隐血（+-），故是否存在消化道肿瘤合并出血引起慢性失血也要考虑，因患者拒绝胃镜故无法明确诊断。最后是否存在血液系统疾病引起贫血也要考虑，如MDS：该病有病态造血表现，需行骨髓穿刺明确，但患者及家属拒绝，故也只能做临床拟诊。
心内科高文俊
【主诉】 反复胸闷、心悸、气促4年，再发2天伴头晕。
【现病史】 患者于4年前起，多于安静状态下出现胸闷、心悸，有时伴有肩背部放射痛，每次症状持续10－15分钟，含服“麝香保心丸”后，症状可缓解，但具体发作频率患者描述不详，发作时无头晕、黑曚、晕厥，无出冷汗。并伴有活动后气促，爬梯至三楼即觉喘，当时曾至曙光医院就诊，明确诊断为“冠心病、心绞痛”，予以中药治疗，具体诊治不详。经治疗
后，患者近1年余未有发作。但2年前起，患者无明显诱因下出现心悸、胸闷，当时至外院就诊，查心电图示：房颤。予以住院治疗，在住院期间转为窦律，具体用药不详。出院后常服“缬沙坦、拜阿司匹林、来适可”等治疗。20xx年6月13日至6月19日患者因再发房颤在我科住院治疗，期间查心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。血管彩超：两侧下肢静脉血流通畅。两侧颈动脉硬化伴分叉处斑块形成。双侧下肢深动脉硬化伴小斑块形成。心脏彩超：全心大（左房内径：42mm，左室舒张期内径：57mm），主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF：63％。予“改善心室重构：科素亚（因血压水平偏低而停用），抗凝：华法林，稳定斑块：舒降之，降糖：格华止、格列吡嗪、拜糖平，活血化瘀：血栓通，营养心肌：FDP ，抗心律失常：可达龙（患者目前恢复窦律，且有双分支传导阻滞及I度房室传导阻滞，故停用） ”等治疗后患者心律转为窦律，出院诊断为“1、冠心病（缺血性心肌病型） 阵发性房颤 慢性心功能不全 心功能II级2、高血压病2级 （很高危组）3、2型糖尿病4、痛风5、急性上呼吸道感染”。出院后患者上述症状未明显发作。本次入院前2天，患者受凉后出现畏寒、发热，略有咳嗽、咳痰，伴有头晕、心悸不适，有出冷汗，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，无肢体发凉、麻木，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，无双下肢浮肿等。自搭脉搏微弱，血压测不出，于当天至我院急诊内科就诊，测血压90/60mmHg，查心电图：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶谱、TNI、电解质基本正常；血常规：WBC12.3×10^9/L，N79.4％；CRP70mg/L；随机血糖10.8mmol/L。予暂观、床边心电监护，并予“氨曲南、甲氧苄啶、冠心宁”等治疗，现为进一步诊治，拟“冠心病、急性支气管炎”收入病房。
患者有高血压病史16年，血压最高150/105mmHg，近期服用“替米沙坦”治疗，血压控制在110/70mmHg，近2天因血压偏低停用。发现有血糖升高10余年，当时在外院行OGTT试验明确诊断为“2型糖尿病”，平时服用“二甲双胍0.25 bid、瑞易宁1＃ qd、拜糖平50mg tid”治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。发现有“右束支传导阻滞”10余年，起初无自觉症状。
患者自本次发病以来，精神欠佳，胃纳可，二便如常，夜眠欠佳。近期无明显消瘦。
【既往史】 平素身体健康状况一般。否认肝炎、结核、血吸虫、伤寒等传染病史。否认青霉素、磺胺类等药物及食物过敏史。96年发现“脾脏血管瘤”在中山医院行“脾脏切除术”，后因“腹疝”再行手术治疗。否认其他手术外伤及输血史。随社会预防接种。有“脐疝”多年，未行手术治疗。有痛风病史多年。否认有上消化道出血、脑血管意外、慢支等病史。
【个人史】 生于上海，否认疫水疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好。
【婚育史】 已婚已育，爱人原配，育有2子3女，均体健。
【家族史】 否认家族性遗传病史。
【体 格 检 查】
体温 36.7℃ 脉搏 86次/分 呼吸 18次/分 血压 91/78mmHg。
神志清楚，精神可，中等身材体型，营养一般，发育正常，自动体位，步入病房，应答切题，查体合作，气平。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。扁桃体无肿大、充血。颈部无抵抗，气管位置居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，振颤未触及，无血管杂音。双侧胸廓无畸形，乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率94次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。有脉搏短绌，无毛细血管搏动，无枪击音，无水冲脉。
腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理症未引出。双下肢不肿。
【辅 助 检 查】
心电图：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。 肌酐163umol/l，心肌酶谱、TNI、电解质基本正常；血常规：WBC12.3×10^9/L，N79.4％；CRP70mg/L；随机血糖10.8mmol/L。
初步诊断
1.冠心病（缺血性心肌病型）
阵发性房颤
慢性心功能不全 心功能II级
2.高血压病2级 很高危组
3.2型糖尿病
4.急性支气管炎
医师签名：陆瑾玥
2010-07-16 9:54:21 首次病程录
患者，高文俊，男，75岁。
入院时间:2010-07-16 07:48。
主诉:反复胸闷、心悸、气促4年，再发2天伴头晕。
现病史： 患者于4年前起，多于安静状态下出现胸闷、心悸，有时伴有肩背部放射痛，每次症状持续10－15分钟，含服“麝香保心丸”后，症状可缓解，但具体发作频率患者描述不详，发作时无头晕、黑曚、晕厥，无出冷汗。并伴有活动后气促，爬梯至三楼即觉喘，当时曾至曙光医院就诊，明确诊断为“冠心病、心绞痛”，予以中药治疗，具体诊治不详。经治疗后，患者近1年余未有发作。但2年前起，患者无明显诱因下出现心悸、胸闷，当时至外院就诊，查心电图示：房颤。予以住院治疗，在住院期间转为窦律，具体用药不详。出院后常服“缬沙坦、拜阿司匹林、来适可”等治疗。20xx年6月13日至6月19日患者因再发房颤在我科住院治疗，期间查心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。血管彩超：两侧下肢静脉血流通畅。两侧颈动脉硬化伴分叉处斑块形成。双侧下肢深动脉硬化伴小斑块形成。心脏彩超：全心大（左房内径：42mm，左室舒张期内径：57mm），主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF：63％。予“改善心室重构：科素亚（因血压水平偏低而停用），抗凝：华法林，稳定斑块：舒降之，降糖：格华止、格列吡嗪、拜糖平，活血化瘀：血栓通，营养心肌：FDP ，抗心律失常：可达龙（患者目前恢复窦律，且有双分支传导阻滞及I度房室传导阻滞，故停用） ”等治疗后患者心律转为窦律，出院诊断为“1、冠心病（缺血性心肌病型） 阵发性房颤 慢性心功能不全 心功能II级2、高血压病2级 （很高危组）3、2型糖尿病4、痛风5、急性上呼吸道感染”。出院后患者上述症状未明显发作。本次入院前2天，患者受凉后出现畏寒、发热，略有咳嗽、咳痰，伴有头晕、心悸不适，有出冷汗，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，无肢体发凉、麻木，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，无双下肢浮肿等。自搭脉搏微弱，血压测不出，于当天至我院急诊内科就诊，测血压90/60mmHg，查心电图：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶谱、TNI、电解质基本正常；血常规：WBC12.3×10^9/L，N79.4％；CRP70mg/L；随机血糖10.8mmol/L。予暂观、
床边心电监护，并予“氨曲南、甲氧苄啶、冠心宁”等治疗，现为进一步诊治，拟“冠心病、急性支气管炎”收入病房。
患者有高血压病史16年，血压最高150/105mmHg，近期服用“替米沙坦”治疗，血压控制在110/70mmHg，近2天因血压偏低停用。发现有血糖升高10余年，当时在外院行OGTT试验明确诊断为“2型糖尿病”，平时服用“二甲双胍0.25 bid、瑞易宁1＃ qd、拜糖平50mg tid”治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。发现有“右束支传导阻滞”10余年，起初无自觉症状。
患者自本次发病以来，精神欠佳，胃纳可，二便如常，夜眠欠佳。近期无明显消瘦。 平素身体健康状况一般。否认肝炎、结核、血吸虫、伤寒等传染病史。否认青霉素、磺胺类等药物及食物过敏史。96年发现“脾脏血管瘤”在中山医院行“脾脏切除术”，后因“腹疝”再行手术治疗。否认其他手术外伤及输血史。随社会预防接种。有“脐疝”多年，未行手术治疗。有痛风病史多年。否认有上消化道出血、脑血管意外、慢支等病史。
查体： 体温 36.7℃ 脉搏 86次/分 呼吸 18次/分 血压 91/78mmHg。神清，精神可，中等身材体型，营养一般，发育正常，自动体位，步入病房，应答切题，查体合作，气平。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率94次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理症未引出。双下肢不肿。
辅助检查:心电图：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶谱、TNI、电解质基本正常；血常规：WBC12.3×10^9/L，N79.4％；CRP70mg/L；随机血糖10.8mmol/L。
【病 史 小 结】
①患者，高文俊，男，75岁。
②主 诉:反复胸闷、心悸、气促4年，再发2天伴头晕。
③查体:血压 91/78mmHg。神清，精神可，中等身材体型，营养一般，发育正常，自动体位，步入病房，应答切题，查体合作，气平。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率94次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理症未引出。双下肢不肿。
④辅助检查:心电图：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶谱、TNI、电解质基本正常；血常规：WBC12.3×10^9/L，N79.4％；CRP70mg/L；随机血糖10.8mmol/L。
⑤既往史：有高血压、糖尿病、通风等病史。
【病 史 分 析】
一、【诊断及诊断依据】
1、冠心病（心绞痛型） 阵发性房颤 慢性心功能不全 心功能II级
患者为老年男性，存在糖尿病、高血压病、痛风等危险因素，本次因“反复胸闷、心悸、气促4年，再发2天伴头晕”入院。既往曾在外院及我院多次住院治疗，查心脏彩超：全心大（左房内径：42mm，左室舒张期内径：57mm），主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF：63％。明确诊断为此病。本次患者因房颤再发伴头晕入院，测血压偏低，故目前暂不予可达龙转复治疗。心电图：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。
患者现房颤病程未超过1周，故定为阵发性房颤。患者现体力活动轻度受限，故心功能定为II级。
2、高血压病2级 很高危组
患者有高血压病史16年，血压最高150/105mmHg，达2级水平。结合患者为老年男性，存在高脂血症、糖尿病、冠心病，故定为很高危组。目前血压偏低，暂不予降压治疗，入院后注意监测血压。
3、2型糖尿病
发现有血糖升高10余年，当时在外院行OGTT试验明确诊断为“2型糖尿病”，平时服用“二甲双胍0.25 bid、瑞易宁1＃ qd、拜糖平50mg tid”治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。故维持原诊断，入院后注意监测血糖。
4、急性支气管炎
患者本次病程中有畏寒、发热，伴咳嗽、咳痰，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。查血常规示血象升高，行胸片提示支气管炎。根据上述，此诊断成立。
二、【鉴别诊断】
1.风湿性心脏病：
此病患者年轻时多有风湿病史，病程较长。临床上亦可表现为胸闷、心悸、气促等，房颤多见，尤其是二尖瓣狭窄。查体可在各瓣膜区闻及病理性杂音。心超示单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、乳头肌）异常。该患者有阵发性房颤，需与该病鉴别。但患者查体未闻及杂音，且既往心超也不支持，故排除该诊断。
2.甲亢性心脏病：
此病主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可发生。在部分老年甲亢患者中，房颤可以作为本病的首发临床表现，而其他甲亢症状（如怕热多汗、消瘦、紧张焦虑等）不典型，血清FT3、FT4、TSH等测定可协助诊治。该患者有阵发性房颤、室上速，需与该病鉴别。但患者08年在外院住院期间行甲功基本正常，目前该诊断依据不足。
三、【诊疗计划】
CCU护理常规II级
低盐低脂忌甜饮食
卫生宣教
复律：患者目前血压偏低，暂以控制感染纠正诱因为主。
降压、改善心室重构：科素亚（因患者目前血压偏低，暂停用）
抗血小板凝聚：拜阿司匹林。
稳定斑块：舒降之。
降糖：瑞易宁、拜糖平。
扩冠：欣康。
营养心肌：参麦。
抗感染：阿奇霉素、头孢呋辛。
完善相关检查：心超、甲功等。
医师签名：陆瑾玥
2010-07-16 11:35:38 病程录
患者即刻前床边心电监护提示心律转为窦律，心率86次/分，律齐，未见早搏。患者目前无胸闷、心悸，无头晕等不适主诉，复测血压101/70mmHg，继观。
医师签名 陆瑾玥
2010-07-17 8:00:09 入院第二天病程录
目前患者头晕略改善，无明显胸闷、心悸，无发热，无咳嗽、咳痰，无气促等。胃纳、睡眠尚可，小便正常，便秘。床边心电监护示：窦律，心率波动在87-116次/分，阵发性房颤。查体：血压：127/96mmHg。神清，精神可，气平。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。
辅助检查
07.16心电图：房颤（91次/分），完全性右束支传导阻滞，ST-T变化。
处理
患者入院后后行心电图示房颤，但夜间床边心电监护示转成窦律，暂维持目前治疗，并尽早完善相关检查以助诊。患者便秘，加用大黄苏打片口服通便。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-17 9:00:45 董艳梅主治医师查房录
【病史特点】
①患者，高文俊，男，75岁。
②主 诉:反复胸闷、心悸、气促4年，再发2天伴头晕。
③查体:血压 91/78mmHg。神清，精神可，中等身材体型，营养一般，发育正常，自动体位，步入病房，应答切题，查体合作，气平。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率94次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理症未引出。双下肢不肿。
④辅助检查:心电图：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶谱、TNI、电解质基本正常；血常规：WBC12.3×10^9/L，N79.4％；CRP70mg/L；随机血糖10.8mmol/L。
⑤既往史：有高血压、糖尿病、通风等病史。
【诊断分析】
1、冠心病（缺血性心肌病型） 阵发性房颤 慢性心功能不全 心功能II级
患者为老年男性，存在糖尿病、高血压病、痛风等危险因素，本次因“反复胸闷、心悸、气促4年，再发2天伴头晕”入院。既往曾在外院及我院多次住院治疗，查心脏彩超：全心大（左房内径：42mm，左室舒张期内径：57mm），主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF：63％。明确诊断为此病。本次患者因房颤再发伴头晕入院。急查心电图示：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。入院当天患者房颤转成窦律，病程未超过1周，既往有过类似发作史多次，故定为阵发性房颤。患者现体力活动轻度受限，故心功能定为II级。
2、高血压病2级 很高危组
患者有高血压病史16年，血压最高150/105mmHg，达2级水平。结合患者为老年男性，存在高脂血症、糖尿病、冠心病，故定为很高危组。目前血压偏低，暂不予降压治疗，入院后注意监测血压。
3、2型糖尿病
发现有血糖升高10余年，当时在外院行OGTT试验明确诊断为“2型糖尿病”，平时服用
“二甲双胍0.25 bid、瑞易宁1＃ qd、拜糖平50mg tid”治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。故维持原诊断，入院后注意监测血糖。
4、急性支气管炎
患者本次病程中有畏寒、发热，伴咳嗽、咳痰，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。查血常规示血象升高，行胸片提示支气管炎。根据上述，此诊断成立。
【鉴别诊断】
1、慢性肺源性心脏病：
多有长期慢支或其他肺部血管疾病、胸廓畸形等病史。临床主要表现为桶状胸、颈静脉怒张、紫绀、双下肢水肿等右心室衰竭的症状和体征。行EKG示右心室高电压，顺钟向转位，肺型P波，心律失常多为房颤、房早等；心彩超示肺动脉高压、右室扩大等；胸片示肺动脉段突出等。而该患者虽有阵发性房颤及慢性胸膜炎等病史，查心电图示“完全性右束支传导阻滞”，病程中有胸闷、心悸表现，故需与该病鉴别，但既往行心超检查无右心增大及肺动脉高压等表现，故目前该诊断依据不足，可待入院后复查心超进一步鉴别。
2、风湿性心脏病：
此病患者年轻时多有风湿病史，病程较长。临床上亦可表现为胸闷、心悸、气促等，房颤多见，尤其是二尖瓣狭窄。查体可在各瓣膜区闻及病理性杂音。心超示单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、乳头肌）异常。而该患者有阵发性房颤，故需与该病鉴别，但患者入院查体各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，且既往否认有风湿活动病史，查心超也不支持该诊断，故可排除该病。
【诊疗计划】
CCU护理常规II级
低盐低脂忌甜饮食
卫生宣教
降压、改善心室重构：科素亚（因患者目前血压偏低，暂停用）
抗血小板凝聚：拜阿司匹林。（患者房颤发作时间短，且已转成窦律，故暂未予华法林抗凝，而是以拜阿司匹林抗血小板聚集）
调脂、稳定内膜斑块：舒降之。
降糖：瑞易宁、拜糖平。
扩冠：欣康。
减少心肌氧耗：倍他乐克。
营养心肌：参麦。
抗感染：阿奇霉素、头孢呋辛。
完善相关检查：心超、甲功、BNP、尿微量蛋白、彩超、肝肾功能、电解质等。
【注意事项】
注意患者心率、心律情况。
医师签名 陈珮
2010-07-18 8:01:05 病程录
今患者无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无发热，无咳嗽、咳痰，无气促等。胃纳、睡眠尚可，小便正常，两天未解大便。床边心电监护示：窦律，心率波动在76-95次/分。查体：血压：116/72mmHg。神清，精神可，气平。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。 辅助检查
07.17肾功能：尿素 8.3mmol/l 肌酐 116umol/l 尿酸 499umol/l。空腹血糖 2.3mmol/l。脂类：
高密度脂蛋白胆固醇 0.70mmol/l，余正常。同型半胱氨酸 19umol/l。超敏CRP 72.62mg/L。餐后2小时血糖 8.4mmol/l。空腹C肽 6.25ng/ml 餐后2小时C肽 8.77ng/ml。空腹胰岛素 111.50pmol/l 餐后2小时胰岛素 248.90pmol/l。糖化血红蛋白 8.4%。血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、果糖胺、心肌酶谱、电解质、血沉、凝血三项、D-二聚体、血气分析均正常。
处理
患者行肾功能示轻度异常，结合其高血压、糖尿病病史，提示已出现肾脏病变，目前需强化降压、降糖治疗，动态观察肾功能，可完善尿微量蛋白等。患者行同型半胱氨酸及超敏CRP均增高，符合冠心病诊断。患者行糖化血红蛋白增高，结合其血糖、胰岛素及C肽等结果，提示其近期血糖控制不理想，且出现胰岛功能减退，但由于患者空腹血糖偏低，目前暂停用瑞易宁，监测血糖，并请内分泌会诊以指导治疗。患者服用大黄苏打片通便效果不好，今停用，更换为杜密克口服通便。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-19 8:01:22 宋琴主任医师查房录
【病史特点】
详见主治医师查房录，补充如下：07.17肾功能：尿素 8.3mmol/l 肌酐 116umol/l 尿酸 499umol/l。空腹血糖 2.3mmol/l。脂类：高密度脂蛋白胆固醇 0.70mmol/l，余正常。同型半胱氨酸 19umol/l。超敏CRP 72.62mg/L。餐后2小时血糖 8.4mmol/l。空腹C肽 6.25ng/ml 餐后2小时C肽 8.77ng/ml。空腹胰岛素 111.50pmol/l 餐后2小时胰岛素 248.90pmol/l。糖化血红蛋白 8.4%。血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、果糖胺、心肌酶谱、电解质、血沉、凝血三项、D-二聚体、血气分析均正常。
【诊断分析】
1、冠心病（缺血性心肌病型） 阵发性房颤 慢性心功能不全 心功能II级
患者为老年男性，存在糖尿病、高血压病、痛风等危险因素，本次因“反复胸闷、心悸、气促4年，再发2天伴头晕”入院。既往曾在外院及我院多次住院治疗，查心脏彩超：全心大（左房内径：42mm，左室舒张期内径：57mm），主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF：63％。明确诊断为此病。本次患者因房颤再发伴头晕入院。急查心电图示：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。入院当天患者房颤转成窦律，病程未超过1周，既往有过类似发作史多次，故定为阵发性房颤。患者现体力活动轻度受限，故心功能定为II级。
2、高血压病2级 很高危组
患者有高血压病史16年，血压最高150/105mmHg，达2级水平。结合患者为老年男性，存在高脂血症、糖尿病、冠心病，故定为很高危组。目前血压偏低，暂不予降压治疗，入院后注意监测血压。
3、2型糖尿病
发现有血糖升高10余年，当时在外院行OGTT试验明确诊断为“2型糖尿病”，平时服用“二甲双胍0.25 bid、瑞易宁1＃ qd、拜糖平50mg tid”治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。故维持原诊断，入院后注意监测血糖。
4、急性支气管炎
患者本次病程中有畏寒、发热，伴咳嗽、咳痰，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。查血常规示血象升高，行胸片提示支气管炎。根据上述，此诊断成立。
【鉴别诊断】
1、甲亢性心脏病：
此病主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也
可发生。在部分老年甲亢患者中，房颤可以作为本病的首发临床表现，而其他甲亢症状（如怕热多汗、消瘦、紧张焦虑等）不典型，血清FT3、FT4、TSH等测定可协助诊治。而该患者老年男性，有阵发性房颤病史，故需与该病鉴别。但患者20xx年在外院住院期间行甲功基本正常，目前该诊断依据不足，可复查甲功全套、心超以鉴别。
2、慢性肺源性心脏病：
多有长期慢支或其他肺部血管疾病、胸廓畸形等病史。临床主要表现为桶状胸、颈静脉怒张、紫绀、双下肢水肿等右心室衰竭的症状和体征。行EKG示右心室高电压，顺钟向转位，肺型P波，心律失常多为房颤、房早等；心彩超示肺动脉高压、右室扩大等；胸片示肺动脉段突出等。而该患者虽有阵发性房颤及慢性胸膜炎等病史，查心电图示“完全性右束支传导阻滞”，病程中有胸闷、心悸表现，故需与该病鉴别，但既往行心超检查无右心增大及肺动脉高压等表现，故目前该诊断依据不足，可待入院后复查心超进一步鉴别。
3、风湿性心脏病：
此病患者年轻时多有风湿病史，病程较长。临床上亦可表现为胸闷、心悸、气促等，房颤多见，尤其是二尖瓣狭窄。查体可在各瓣膜区闻及病理性杂音。心超示单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、乳头肌）异常。而该患者有阵发性房颤，故需与该病鉴别，但患者入院查体各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，且既往否认有风湿活动病史，查心超也不支持该诊断，故可排除该病。
【诊疗计划】
CCU护理常规II级
低盐低脂忌甜饮食
卫生宣教
降压、改善心室重构：科素亚（因患者目前血压偏低，暂停用）
抗血小板凝聚：拜阿司匹林。（患者房颤发作时间短，且已转成窦律，故暂未予华法林抗凝，而是以拜阿司匹林抗血小板聚集）
调脂、稳定内膜斑块：舒降之。
降糖：瑞易宁、拜糖平。
扩冠：欣康。
减少心肌氧耗：倍他乐克。
营养心肌：参麦。
抗感染：阿奇霉素、头孢呋辛。
完善相关检查：心超、甲功、BNP、尿微量蛋白、彩超、肝肾功能、电解质等。
【注意事项】
1.注意避免可能引起心功能不全、交感兴奋的因素（感染、电解质紊乱、低血压、低血糖等），以免再次诱发房颤。
2.积极控制血压、血糖、血脂等，完善有关检查以评估靶器官损伤情况。
医师签名 陈珮
2010-07-21 10:00:11 董艳梅主治医师查房录
今患者诉头晕、乏力，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无胸痛、心悸等。胃纳欠佳，睡眠可，小便正常，大便已解。床边心电监护示：窦律，心率波动在74-88次/分。昨天尿量约为1900ml。查体：血压：101/69mmHg。神清，精神可，气平。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。
辅助检查
07.19心电图：窦律（80次/分），完全性右束支传导阻滞，ST-T变化。眼科会诊：诊断：白内障、眼底动脉硬化，处理：控制血糖、障翳散。心超：双房轻大，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低。腹部彩超：肝囊肿，双肾囊肿，右肾结石，不除外海绵肾可能，前列腺增生伴钙化斑块。血管彩超：双侧下肢动脉轻度动脉硬化，两侧颈动脉轻度动脉硬化。内分泌科会诊：诊断：2型糖尿病，处理：1.可暂予拜糖苹继续治疗，监测血糖 2.如血糖仍高可加格列吡嗪片2.5mg日两次口服 3.必要时可改胰岛素治疗。
07.19BNP前体正常。
处理
患者行心电图示“窦律，完全性右束支传导阻滞”，行心超示“双房轻大，左室舒张功能减低”，查BNP前体正常，目前经过治疗后，患者临床症状改善，故暂维持目前治疗。患者诉有白内障病史，已请眼科会诊，暂配予障翳散滴眼。患者血糖不稳定，已请内分泌科会诊，暂单用拜糖苹降糖，若控制不稳定，则加用格列吡嗪片口服。患者诉今开始觉头晕、乏力、胃纳减退，今临时予康诺静滴补液。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-23 10:00:58 宋琴主任联合董艳梅主治医师查房录
近两日患者诉出现明显头晕、乏力，伴有口干，无发热，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无气促等。胃纳欠佳，睡眠可，小便正常，大便次数增多，呈黑色糊样。昨天尿量约为2700ml。床边心电监护示：窦律，心率波动在76-115次/分。查体：血压：93/61mmHg。神清，精神可，气平。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率113次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。微量血糖波动在8.1-13.9mmol/l。
辅助检查
07.21双下肢静脉彩超：两侧下肢血流通畅。
07.21血常规：WBC 12.3x10^9/L RBC 3.68x10^12/L PLT 435x10^9/L，余正常。肾功能：尿素 25.1mmol/l，余正常。空腹血糖 9.2mmol/l。血钾、血钠、血氯、尿微量蛋白、心肌酶谱、肌钙蛋白I、D-二聚体均正常。
处理
患者近期出现消化道出血，但复查血常规示血红蛋白正常，经过抑酸、止血、扩容等治疗后，今晨血压仍偏低，故继续予聚明胶肽扩容、奥克抑酸等，并择期行胃镜以明确诊断，复查血常规，完善肿瘤标志物等以助诊。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-22 20:00:33 病程录
患者诉今排便时发现颜色发黑，且次数明显增多，约4-5次，伴有头晕、乏力、面色苍白，查体：血压：83/62mmHg，神清，精神可，气平。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率113次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢不肿。急查便常规+潜血示隐血试验（化学法）3+ 隐血试验（抗体法）阳性。考虑存在消化道出血，立即嘱其禁食水，予立止血静推、肌注止血，奥克、法莫替丁抑酸，聚明胶肽扩容，并停用拜阿司匹林、拜糖平、舒降之、倍他乐克、瑞易宁等口服药物，临时予康诺、脂溶性维生素静滴补液。密切注意患者病情变化。
医师签名 陈珮
2010-07-23 16:03:09 输血指征
患者近期出现反复头晕、乏力，伴有心悸、出冷汗，测血压偏低，波动在80-90/30-50mmHg，急查便常规+潜血示隐血试验（抗体法）3+ 隐血试验（化学法）阳性，血常规示血红蛋白为64g/L（与入院前血红蛋白为120g/L比较明显降低），提示存在消化道活动性出血。请示董艳
梅主治医师，同意予输注少浆全血2单位以扩容、纠正贫血。输血前已向家属详细告知病情及可能出现的输血不良反应等，家属理解并同意，输血前查血型定型、交叉配血、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体等检查。
医师签名 陈珮
2010-07-23 20:18:18 输血记录
患者于今日下午17时输注红细胞悬液1单位以纠正贫血。输血前患者无发热，予非那根25mg肌注抗过敏，输血滴速30滴/分。输血过程中及输血后患者无发热、畏寒、寒战、肌肉酸痛、解酱油色尿、少尿等不适，床边心电监护示：心率：88-90bpm，窦律，血压：95-100/56-65mmHg，继观病情变化。
医师签名 颜雪芸
2010-07-24 8:29:21 输血后第一天病程录
今患者诉起床后仍有头晕、乏力，伴有口干，偶有胸闷，未再解黑便，无呕血，无发热，无胸痛、心悸，无气促等。暂禁食中，睡眠可，小便正常，昨天未解大便。昨天尿量约为2500ml。床边心电监护示：窦律，心率波动在74-105次/分。查体：血压：88/66mmHg。神清，精神可，两肺呼吸音略粗，左下肺可闻及少许湿性罗音。心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。微量血糖波动在9.5-15mmol/l。
辅助检查
07.21心电图：窦律（98次/分），完全性右束支传导阻滞。07.23心电图：心电图：窦律（98次/分），完全性右束支传导阻滞。
07.23血钾 5.6mmol/l 血氯 109mmol/l 血钠 140mmol/l。空腹血糖 22.8mmol/l。
处理
患者昨天夜间输血后出现血压降低，临时予聚明胶肽扩容、洛赛克抑酸、止血三联止血等治疗后，今晨患者血压仍偏低，故今继续输血、补液，临时予多巴胺静滴升压。患者昨天查血钾偏高，由于今需继续输血，故临时予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙静滴以降血钾，并停止补钾，择期复查血钾。患者经过大量补液、扩容治疗后，出现胸闷，反复查心电图无动态演变，在血压稳定的基础上，可临时予速尿静推利尿、减轻心脏负荷，密切注意患者尿量，保持出入液量平衡。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-24 14:29:28 输血记录
患者于即刻前输注红细胞悬液1单位以扩容、纠正贫血。输血前予非那根25mg肌注抗过敏，输血滴速30滴/分。目前患者无发热、畏寒、寒战，无肌肉酸痛、解酱油色尿，无胸闷、气促，无皮疹，床边心电监护示：心率：90-100bpm，窦律，血压：97/65mmHg，继观病情变化。
医师签名 陆瑾玥
2010-07-25 10:00:17 再次输血后第一天病程录
现患者起床后仍有反复头晕、乏力，胸闷略改善，仍未再解黑便，无呕血，无发热，无胸痛、心悸，无气促等。今嘱其进食少量温开水，睡眠可，小便正常。昨天尿量约为2550ml。床边心电监护示：窦律，心率波动在84-114次/分。查体：血压：99/69mmHg（多巴胺持续静滴中）。神清，精神可，两肺呼吸音略粗，左下肺可闻及少许湿性罗音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。微量血糖波动在9.2-10.6mmol/l。
辅助检查
07.24血气分析：PH 7.38 PCO2 34.00mmHg↓ PO2 143.00mmHg↑ HCO3- 20.00mmol/L↓
tCO2 21.00mmol/L↓ SBE -4.00mmol/L↓ SBC 21.00mmol/L↑ ABE -4.00mmol/L↓ sO2 99.00%。血常规：白细胞 12.2×10^9/L↑ 红细胞 2.24×10^12/L↓ 血红蛋白 74g/L↓ 红细胞压积 0.217↓ 红细胞平均体积 96.9fl 平均血红蛋白量 33.0pg↑ 中性细胞比率 88.3%↑，余正常。 乙肝两对半正常。
处理
患者虽未再解黑便，复查血常规示血红蛋白上升至74g/L，故暂不予输血，但患者血压仍低，予多巴胺持续静滴维持中，今继续予聚明胶肽扩容，，密切注意患者血压情况。患者血常规示白细胞总数及中性粒细胞分数均偏高，考虑与出血有关，暂不更换抗生素，继续复查血常规。患者行血气分析示代酸（代偿期），考虑与出血有关，暂以治疗原发病为主，择期复查。继观。 医师签名 陈珮
2010-07-25 17:46:56 病程录
患者下午时诉左下腹部疼痛，可忍受，无恶心、呕吐，无发热，无大汗淋漓，当时已解小便约1100ml，查体：血压：88/49mmHg，神志清，两肺呼吸音略粗，左下肺可闻及少许湿性罗音。心界不大，心率114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹轻度压痛，无反跳痛，脐下略偏左可及大小约3*4cm包块，质地柔软，无触痛，肠鸣音约2-3次/分。当时与家属沟通后，分析原因如下：1.患者老年男性， 有前列腺增生，不能排除尿潴留。2.患者两天未解大便，不能排除肠梗阻。立即予留置导尿后，约排出尿量600ml，夹闭导尿管。同时予开塞露通便。之后，患者诉下腹部疼痛缓解，查体发现左下腹部包块消失，结合其肠鸣音存在，腹部触诊软，无恶心、呕吐等其他肠梗阻表现，故暂不考虑肠梗阻。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-25 18:02:34 留置导尿管记录
本操作由耿君住院医师施行，患者取仰卧位，将其臀下垫塑料布，带无菌手套，用消毒液棉球自消毒尿道口向外消毒阴茎前部然后用无菌巾裹住阴茎，露出尿道口，以左手拇指、示二指夹持阴茎，再次用新吉尔灭棉球，自尿道口向外旋转擦拭消毒数次，将阴茎提起使其与腹壁成钝角，右手将涂有无菌石蜡油之导尿管慢慢插入尿道约18cm，打开导尿管开关，有黄色尿液流出，同时用注射器注入少量液体至导尿管气囊，固定导尿管。术中、术后患者无不适。 医师签名 陈珮
2010-07-26 10:00:28 再次输血后第二天病程录
患者坐起后仍有反复头晕、乏力，伴有心悸，昨天夜间予开塞露后解出少量黑便，呈糊样，无呕血，无发热，无胸痛等。今嘱其进食少量温冷流质，睡眠可，小便正常。昨天尿量约为3250ml。床边心电监护示：心率波动在90-114次/分，偶见阵发性房颤。查体：血压：100/62mmHg（多巴胺持续静滴中）。神清，精神可，两肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。微量血糖波动在6.3-14.1mmol/l。
辅助检查
07.24AFP、CEA、CA-125、CA15-3、CA19-9正常。07.25便常规+潜血：隐血试验（化学法）3+ 隐血试验（抗体法）阳性，余正常。
处理
患者昨天夜间解少许黑便，复查便常规+潜血与前变化不大，但根据输血后血常规及排便情况综合分析考虑，目前出血，暂继续监测便常规+潜血，今继续予聚明胶肽、低分子右旋糖酐氨基酸、多巴胺扩容、升压。患者开始进少许温冷流质，今停用脂溶性维生素，可予N2静滴补充氨基酸，以营养支持。患者床边心电监护示快房颤，临时予西地兰0.2mg静推减慢心率。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-24 20:45:30 输血后病程录
患者现输血结束，无头晕，心悸，无输血反应，床边心电监护示：窦律，心率波动在100-110次/分。查体：血压：94/50mmHg（多巴胺持续静滴中）。神清，精神可，两肺呼吸音略粗，左下肺可闻及少许湿性罗音。心界不大，心率100次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。注意病情变化。
医师签名 杨飞
2010-07-27 8:16:53 输血记录
患者输注少浆全血2单位以后，目前复查血常规示血红蛋白81g/L，但患者血压仍需多巴胺维持，今遵照董艳梅主治医师意见，再行输血少浆全血1单位、血浆100ml扩容。输注前予非那根25mg肌注、地米5mg静推抗过敏，输血滴速30滴/分。目前患者无发热、畏寒、寒战，无肌肉酸痛、解酱油色尿，无胸闷、气促，无皮疹等。床边心电监护示：心率波动在90-118bpm，血压：95/71mmHg。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-27 15:17:52 输血后病程录
患者输血毕，无皮肤瘙痒，无头晕，心悸等不良反应。床边心电监护示：窦律，心率波动在90-100次/分。查体：血压：110/65mmHg（多巴胺持续静滴中）。神清，精神可，两肺呼吸音略粗，左下肺可闻及少许湿性罗音。心界不大，心率96次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。注意病情变化。
医师签名 耿君
2010-07-28 10:00:36 宋琴主任医师联合董艳梅主治医师查房录
患者昨天再次输血，目前无发热、血尿、肌肉酸痛等输血不良反应。但今晨坐起后突然出现头晕加重，伴有心悸，当时测血压为65/40mmHg，立即继续予多巴胺静滴升压，5分钟后复查血压为80/50mmHg。目前患者未再解黑便，无呕血，无胸痛、胸闷，无呼吸困难等。今嘱其少量多餐（以温冷流质为主），睡眠可，小便正常。昨天尿量约为3300ml。床边心电监护示：心率波动在87-120次/分，血压波动在67-138/35-84mmHg。查体：神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。右手背轻度浮肿。微量血糖波动在10.3-14.3mmol/l。
辅助检查
07.26血常规：WBC 12.1x10^9/L RBC 2.52x10^12/L Hb 81g/LHCT 0.246 PLT 404x10^9/L N 78.6%，余正常。甲功全套：总T3 0.89nmol/l，余正常。BNP前体 1511pg/mL。肾功能：尿素 10.6mmol/l 肌酐 114umol/l，尿酸正常。空腹血糖 6.3mmol/l。血钾、血钠、血氯正常。07.27血常规：WBC 9.1x10^9/L RBC 3.27x10^12/L Hb 105g/L HCT 0.315 PLT 508x10^9/L N 75.9%，余正常。尿常规：潜血+- 蛋白质+ 镜检白细胞3-6/HP，余正常。
处理
患者再次输血后复查血常规示血红蛋白升至105g/L，目前患者未再解黑便，但血压仍需多巴胺持续静滴升压，今继续予低分子右旋糖酐氨基酸、林格氏液扩容补液，根据患者血压情况，酌情调整多巴胺剂量，争取早日停用多巴胺。患者经过数日扩容补液等治疗后，近日偶有胸闷，复查心电图尚可，但BNP前体较前明显升高，出现心功能不全表现，需注意保持出入液量平衡，以免矫枉过正，诱发心衰。患者甲功全套示总T3轻度降低，暂不予处理。患者肾功能提示尿素较前轻度升高，考虑与出血有关，但肌酐、尿酸变化不大，继续监测。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-28 14:40:02 病程录
目前患者静卧床上，床边心电监护发现窦速，心率波动在110-130次/分，血压波动在80-85/50-70mmHg，临时予西地兰0.2mg静推减慢心率，并将多巴胺滴速调至15ml/h。之后，患者心率降至80-110次/分，血压升至89-110/61-80mmHg。继观。
医师签名 陈珮
2010-07-29 10:00:35 董艳梅主治医师查房录
患者第三次输血后第二天，目前无发热、血尿、肌肉酸痛等输血不良反应。现患者坐位或讲话时仍时有头晕，未再解黑便，无呕血，无胸痛、胸闷，无发热，无咳嗽、咳痰等。目前进食温冷半流质，睡眠可，小便正常。昨天尿量约为3400ml。床边心电监护示：心率波动在65-130次/分，偶见室早，血压波动在72-124/62-89mmHg（多巴胺维持中）。查体：神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率88次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。右手背轻度浮肿。微量血糖波动在9.9-15.1mmol/l。
辅助检查
07.28心电图：Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞（116次/分），完全性右束支传导阻滞。
07.28血常规：WBC 9.3x10^9/L RBC 2.84x10^12/L Hb 91g/LHCT 0.278 PLT 377x10^9/L N 82.7%，余正常。肾功能：尿素 8.1mmol/l，肌酐、尿酸正常。空腹血糖 11.7mmol/l。血钾、血钠、血氯正常。HCV-Ab阴性。
处理
患者目前血压仍需多巴胺维持，分析原因如下：1.起初患者出现低血压情况，考虑为消化道出血，存在失血性休克（患者有头晕、乏力、出冷汗、心率快等表现），但经过积极补液、扩容、止血、抑酸等治疗后，患者未再解黑便，可血压仍不能维持到正常范围，因此，需考虑其他原因。2.患者年龄大，血管弹性差，且在院外长期服用多种扩血管药物，因此，在消化道出血后，由于血管的因素致使血压始终偏低。3.患者有慢性肾功能不全（代偿期），且彩超示“双肾囊肿，右肾结石，不除外海绵肾可能”，结合其每天出入液量情况，考虑患者存在肾小管浓缩稀释功能减退，不能锁住体内的水分，造成水分过多流失，给补液带来极大困难。目前针对纠正低血压的治疗，主要是间断的补充晶体（林格氏液）和胶体（低分子右旋糖酐氨基酸），临时予小剂量地塞米松静推以改善患者应激状态，继续多巴胺持续升压，必要时可继续予输血治疗。另外，患者大失血以后复查BNP前体明显增高，结合其床边心电监护发现“室早增多”，且活动后心率明显增快，考虑：一、提示心功能减退；二、需注意补钾（10%KCL）；
三、慎用洋地黄。待患者生命体征平稳，可尽早完善相关检查以明确出血原因，如消化道溃疡、肝硬化、消化道肿瘤等疾病。患者多次查血常规均提示血小板增多，考虑可能与其脾脏摘除有关，由于目前患者存在消化道出血，无法使用活血化瘀的药物及阿司匹林等抗血小板的药物，暂动态观察。继观。
医师签名 陈珮
2010-08-01 10:00:09 病程录
患者近日出现发热，测体温最高达38.3℃，伴有双侧踝关节及膝关节明显疼痛，局部轻度浮肿，周身乏力，无畏寒、寒战，无黑便、呕血，无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰等。胃纳、睡眠一般，小便正常，昨天尿量约为2150ml，近1周未解大便。床边心电监护示：心率波动在69-96次/分，血压波动在92-114/61-75mmHg。查体：神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。微量血糖波动在
8.9-16.1mmol/l。
辅助检查
07.26HIV 阴性。
07.29消化科会诊：诊断：黑便原因待查，处理：抑酸止血、注意补充血容量、维持水电解质平衡、注意血压、血红蛋白变化，待病情稳定后可完善胃镜、腹部平片等检查进一步明确，消化科随诊。
07.30血气分析：PO2 74.00mmHg，余正常。血常规：WBC 8.2x10^9/L RBC 3.10x10^12/L Hb 98g/L HCT 0.305 PLT 484x10^9/L N 79.6％，余正常。肝功：总蛋白 51.3g/L 白蛋白 31.4g/L 球蛋白 19.9g/L，余正常。肾功：尿素 8.7mmol/l 肌酐 107umol/l，尿酸正常。空腹血糖
8.8mmol/l。电解质正常。BNP前体 2648pg/mL。
处理
患者近日出现发热，体温波动在37-38.3℃之间，复查血常规示中性粒细胞分数略增高，请示宋琴主任后，同意使用阿洛西林抗感染，监测血常规，若体温明显增高，超过38.5℃，则可行血培养+药敏以助诊。患者复查肝功能示白蛋白轻度降低，考虑与消化道出血有关，目前出血情况基本稳定，可加强营养支持治疗。患者复查BNP前体明显增高，结合其近期床边心电监护情况，考虑存在心功能不全，因目前患者无明显心衰表现，暂动态观察病情，可适当减少补液量，停用N2。经过积极补液、扩容、肠道内营养等治疗后，目前患者血压稳定，已停用多巴胺。经消化科会诊指示，患者血压不稳定的因素可能为：1.局部仍有渗血 2.血容量仍未补足 3.下消化道出血 4.消化道肿瘤。由于患者血压不稳定，暂不适宜进行任何检查，可换用洛赛克加强抑酸，待出血稳定后，再逐渐减量，同时监测血常规。另外，患者已长时间未解大便，但有通气，可临时予开塞露通便，必要时行灌肠，避免出现肠梗阻，若血压稳定，则行立卧位腹部平片以明确。患者出现下肢关节明显疼痛，局部轻度浮肿，可予扶他林软膏局部外用止痛，硫酸镁外敷消肿。继观。
医师签名 陈珮
2010-08-04 10:00:49 宋琴主任联合董艳梅主治医师查房录
患者昨天夜间22：00测血压发现血压偏低，达82/58mmHg，当时予维生素补液后，加用“多巴胺”升压，之后，复查血压为94/60mmHg。今晨患者无明显头晕、心悸，无出冷汗，左侧腓肠肌略疼痛，体温基本恢复正常。胃纳、睡眠一般，小便正常。昨天尿量约为3450ml。床边心电监护示：心率波动在70-94次/分，血压波动在82-108/54-64mmHg。查体：神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。右手背浮肿。微量血糖波动在8.8-17.0mmol/l。
辅助检查
08.02血常规：WBC 6.5x10^9/L RBC 2.32x10^12/L Hb 77g/L HCT 0.223 PLT 395x10^9/L N 80.5％，余正常。便常规+潜血正常。08.04复查血常规：RBC 2.94x10^12/L Hb 88g/L HCT 0.282 PLT 522x10^9/L，余正常。
处理
患者可进食，且血压稳定后，考虑到其BNP前体明显增高，可能存在心功能不全，故减少静脉补液量，嘱其加强肠道内的摄入，但是患者昨天夜间再次出现血压偏低，临时予多巴胺升压、补液后，患者血压上升，分析原因可能为患者液体量出多入少有关，仍为血容量不足，故今加用低分子右旋糖酐氨基酸继续扩容、N2补充氨基酸，若血压稳定，则暂停用多巴胺，密切注意患者血压情况。患者复查血常规示血红蛋白尚可，目前无再输血指征。患者予阿洛西林抗感染治疗后复查血常规中性粒细胞分数正常，体温基本恢复正常，提示治疗有效。患者每天监测血糖发现血糖偏高，目前继续皮下胰岛素降糖，调整胰岛素剂量。继观。 医师签名 陈珮
2010-08-07 10:00:46 董艳梅主治查房录
现患者诉有左膝关节间断性酸痛，无发热，无胸闷、心悸，无头晕、出冷汗，无气促，无咳嗽、咳痰等。胃纳、睡眠一般，二便正常。昨天尿量约为2950ml。床边心电监护示：心率波动在61-80次/分，血压波动在96-109/58-78mmHg。查体：神清，精神可，两肺呼吸音清，左下肺可闻及少许湿性罗音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。右手背浮肿消退。微量血糖波动在7.6-16.4mmol/l。
辅助检查
08.04尿常规正常。08.05血常规：RBC 2.53x10^12/L Hb 77g/L HCT 0.248 PLT 473x10^9/L，余正常。血沉 38mm/h。CRP 30mg/L。肾功：尿素 11.1mmol/l 肌酐 109umol/l，尿酸正常。空腹血糖 8.4mmol/l。BNP前体 1728pg/mL。便常规＋潜血、电解质正常。
08.07肾内科会诊：诊断：1.冠心病（缺血性心肌病型）阵发性房颤 慢性心功能不全 心功能Ⅱ级 2.高血压病2级（很高危组）良性小动脉性肾硬化 3..2型糖尿病 4.急性支气管炎，处理：1.控制饮食（低盐低脂忌甜）2.继续贵科治疗 3.定期随访尿常规、肾功能，如肌酐呈上升趋势，可以开始肾衰宁促肠道排氨，如尿量明显增多，建议至瑞金医院肾内科诊治。 处理
患者近期血压基本稳定，且患者每天进食量可，考虑到患者年龄大，近期多次查BNP前体均较高，可能存在心功能不全，故减少补液量，停用康诺，予参麦升压、营养心肌。患者肾功能不全，且尿量多，已请肾内科会诊，根据多次肾功能及肾脏彩超情况，目前我院暂无特殊治疗，可嘱其出院后至瑞金医院肾内科进一步诊治。今查体发现患者左下肺出现少许湿性罗音，考虑可能为支气管感染，复查血常规正常，但CRP、ESR均高，且阿洛西林已使用较长时间，效果不好，故停用，换头孢曲松继续抗感染，并注意患者左下肺罗音情况。患者大便常规已转阴，建议近期行胃镜检查，但患者表示暂不考虑。患者排便不畅，临时予杜密克、开塞露通便。继观。
医师签名 陈珮
2010-08-10 10:00:27 病程录
现患者诉左膝关节间断疼痛，无发热，无胸闷、心悸，无头晕、出冷汗，无呕血、黑便等。胃纳、睡眠一般，二便正常。昨天尿量约为3700ml。床边心电监护示：心率波动在64-81次/分，血压波动在92-114/63-76mmHg。查体：神清，精神可，两肺呼吸音清，两肺底可闻及少许湿性罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。微量血糖波动在
8.6-10.8mmol/l。
辅助检查
08.08便常规+潜血正常。08.09便常规+潜血：隐血试验（化学法）+ 隐血试验（抗体法）阴性。
处理
患者近期肺部出现湿性罗音，可行胸片检查进一步明确肺部感染情况，暂不更换抗生素。患者诉左膝关节间断疼痛，可行X片进一步助诊。患者复查便常规示隐血试验（化学法）＋，追问后发现患者昨天进食了鸭血块，考虑可能与食物有关，可复查便常规＋潜血。继观。 医师签名 陈珮
2010-08-12 8:50:42 董艳梅主治医师查房录
目前患者未再有黑便，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无胸痛等。胃纳、睡眠一般，二便正常。昨天尿量约为2700ml。床边心电监护示：心率波动在69-89次/分，血压波动在102-117/65-85mmHg。查体：神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，
心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，双下肢不肿。微量血糖波动在7.5-11.2mmol/l。
辅助检查
08.10左侧膝关节X片：左侧膝关节退行性变。胸片：支气管炎，左侧胸腔积液？ 处理
患者行左膝关节X片示退行性变，故未予处理，嘱其出院后可至骨科门诊随访。患者复查胸片示“支气管炎”，已予头孢曲松抗感染治疗数日，现患者无发热、咳嗽、咳痰等表现，复查血常规正常，故出院后可继续口服抗生素巩固。目前患者一般情况稳定，请示上级医师，准予其出院，嘱其出院后至内科门诊随访。
医师签名 陈珮
陆爱琴
患者诉昨晚间体温38.2°，今晨体温37.2°，夜间稍有咳嗽，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。无恶心、呕吐。查体：神志清楚，血压:150/80mmHg。咽部红，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，左前壁瘘管杂音响亮。双下肢无浮肿。目前患者发热考虑“上感”，今急查血常规、CRP。鉴于患者是尿毒症血透病人，故抗生素直接选用三代头孢：头孢曲松，并联合克拉霉素口服。注意观察体温变化，必要时复查胸片。
患者诉稍有咳嗽，偶有呕吐出白色粘痰，今下午最高体温38.8°，不伴有畏寒、寒战，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。稍觉胸闷。不思饮食。查体：神志清楚，血压:150/80mmHg。咽部红，两肺呼吸音粗，两肺底闻及少量干湿性罗音，右肺尤明显。心率86次/分，心律齐，心音有力，腹软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。（8.23）胸片：右下肺支气管感染，心影增大（56%）。（8.22）血常规：白细胞 2.5×10^9/L↓ 红细胞 2.59×10^12/L↓ 血红蛋白 68g/L↓ 红细胞压积 0.235↓ 红细胞平均体积 90.7fl 平均血红蛋白量 26.3pg 平均血红蛋白浓度 289.2g/L↓ 血小板 124×10^9/L 淋巴细胞比率 20.4% 中值细胞比率 15.9%↑ 中性细胞比率 63.7% 。 C反应蛋白 30mg/L↑。分析及处理：1、目前发热原因考虑“支气管肺炎”，继续给予头孢曲松治疗，高热时予复方氨基比林、物理降温等对症处理。必要时抗生素升级，用四代头孢。2、其次患者稍有胸闷，肺部听诊肺底部明显干湿罗音，胸片提示心影增大，故要考虑心衰，其原因与感染、容量负荷增加有关，治疗上主要是抗感染、加强透析。3、患者老年，慢性肾衰竭，现反复发热不退，伴心衰，预后差，已向家属告知，家属表示理解。
2010-06-30 10:04:13 首次病程录
患者，冯月珍，女，73岁。
入院时间:2010-06-30 09：00。
主诉:泡沫尿5年，肌酐升高半年，间断呕吐1月。
现病史：患者5年前无明显诱因出现泡沫尿，伴夜尿增多，约3-4次/晚，无眼睑和双下肢浮肿及少尿，无腰酸腰痛，无皮疹、口腔溃疡、低热和关节肿痛，无尿急、尿频、尿痛和肉眼血尿，无腹痛、黑便、皮肤紫癜，未予重视，曾于4年前在地段医院查尿常规提示蛋白（++），红细胞0-1个/HP,白细胞0-2个/HP，但患者未重视，未进一步做其他检查和治疗。半年前体检时发现血肌酐升高，约300mmol/L,当时无明显纳差、乏力及恶心呕吐等症状，故仍未予诊治。入院前一个月患者出现恶心呕吐，为胃内容物，明显纳差，伴体重下降约6Kg，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无心悸、胸闷、气促，无意识障碍、抽搐。当时在华山医院住院
治疗，查血压160/100mmHg，血常规：白细胞 5.95×10^9/L， 红细胞 2.14×10^12/L↓ 血红蛋白 64g/L↓ 血小板 171×10^9/L，6.11尿常规：尿蛋白2+，6.12肾功能：尿素氮26.4mmol/L↑，肌酐789umol/L↑，尿酸0.426mmol/L↑，肝炎免疫指标：HbsAg:-,Anti-HBs:5.03,HbeAg:-,Anti-Hbe:+,Anti-HBc:+,B超：肝囊肿，慢性胆囊炎伴结石及胆泥沉积；双肾缩小。cANCA阴性，pANCA阴性，ANA阴性，dsDNA阴性。当时诊断“慢性肾衰竭CKD5期 良性肾小动脉硬化 高血压病”。给予右股静脉临时插管紧急血透及“波依定”控制血压、“益比奥”纠正贫血、“科莫非”补铁等治疗，患者恶心、呕吐消失，血压降至130/80mmHg，后行“左前臂动静脉内瘘成形术”，半月内共透析6次。入院前半月患者因发热，考虑“导管感染”，予拔导管，因内瘘血管条件未成熟暂停血液透析，予“肾衰宁”保守治疗。近10日患者再次出现恶心呕吐，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无胸闷、气急，无意识障碍、抽搐，为进一步治疗，今门诊以“慢性肾衰竭CKD5期”收入病房。
患者发病以来神志清楚，精神软，步入病房，胃纳欠佳，睡眠可，小便量较前减少，24小时800ml左右，大便秘结，近期体重下降约6Kg。
10年前曾有血压升高，最高160/100mmHg，血压控制良好，在130/80mmHg左右。否认糖尿病史。否认食物过敏史及青霉素、链霉素等药物过敏史。否认肝炎、结核、血吸虫、伤寒等传染病史。否认外伤、输血史。一月前行“左前臂动静脉内瘘成形术”。 随社会预防接种。
查体：体温36.6℃，血压：130/80mmHg。神清，气平，步入病房，对答切题。慢性病容，贫血貌，无口唇紫绀，巩膜无黄染，未见肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉未见充盈。两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音，心前区未见异常隆起，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉充盈，无胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝区叩击痛(－)，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。四肢肌力，肌张力正常，双下肢无压陷性水肿，左前臂见手术疤痕，约3cm，内瘘杂音响亮，扪及震颤。
辅助检查:暂无。
【病 史 小 结】
1、患者，冯月珍，女，73岁。
2、入院时间:2010-06-30 09：00。
3、主诉:泡沫尿5年，肌酐升高半年，间断恶心呕吐1月。
4、查体：体温36.6℃，血压：130/80mmHg。神清，气平，贫血貌，步入病房，对答切题。无口唇紫绀，巩膜无黄染，未见肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉未见充盈。两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音，心前区未见异常隆起，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉充盈，无胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝区叩击痛(－)，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。四肢肌力，肌张力正常。左前臂见手术疤痕，约3cm，内瘘杂音响亮，扪及震颤。双下肢无浮肿。
5、辅助检查:暂无。
【病 史 分 析】
一、【诊断与诊断依据】
1、 慢性肾衰竭（CKD-5期）良性肾小动脉硬化：
患者有长期高血压病史，5年前无明显诱因出现泡沫尿，伴夜尿增多，尿常规蛋白（++），近半年肌酐进行性升高，1月前在华山医院住院治疗，查肌酐789umol/L↑，明确诊断为慢性肾衰竭CKD-5期 其病因考虑良性肾小动脉硬化。
2、高血压病2级（极高危）：
10年前曾有血压升高，最高160/100mmHg，故判定为高血压2级。目前出现肾衰竭，CKD5期，故属极高危。
二、【鉴别诊断】
1、慢性肾小球肾炎：
年轻即可发病，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。与肾小动脉硬化比较，早期即有肾小球损害，蛋白尿较重，尿沉渣检查多有红细胞及管型等异常，结合本患者病史特点，目前本病不考虑。
2.系统性红斑狼疮性肾炎
好发于青中年女性，依据多系统受损的临床表现，常见有面部碟形红斑、光敏感、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎蛋白尿、贫血等，免疫学检查异常（多种自身抗体阳性），据患者病史可排除。
三、【诊疗计划】
1、内科护理常规II级。
2、低盐低优质蛋白饮食，以后正规透析后改普食。
3、肾替代治疗：给予诱导透析并过渡到维持性血透。
4、纠正贫血：叶酸，科莫非。
5、改善钙磷代谢紊乱：碳酸钙。
6、对症治疗：吗丁啉。
7、完善检查（肝肾功能、电解质、三大常规等）。
初步诊断:
1、慢性肾衰竭（CKD5期）
良性肾小动脉硬化
2、高血压病2级（极高危）
医师签名:金群星/宋锦叶
2010-06-30 14:14:44 入院病历
姓名冯月珍性别女
年龄73岁婚姻状况已婚
民族种族汉族职业工种退休
出生地上海市户口地址宝山泗塘五村102-401*
工作单位及地址退休病史叙述者患者
入院日期2010-06-30 09:31记录日期2010-06-30 10：00
48小时内主治医师诊断
诊断日期主治医师签名
【主诉】 泡沫尿5年，肌酐升高半年，间断呕吐1月。
【现病史】患者5年前无明显诱因出现泡沫尿，伴夜尿增多，约3-4次/晚，无眼睑和双下肢浮肿及少尿，无腰酸腰痛，无皮疹、口腔溃疡、低热和关节肿痛，无尿急、尿频、尿痛和肉眼血尿，无腹痛、黑便、皮肤紫癜，未予重视，曾于4年前在地段医院查尿常规提示蛋白（++），红细胞0-1个/HP,白细胞0-2个/HP，但患者未重视，未进一步做其他检查和治疗。半年前体检时发现血肌酐升高，约300mmol/L,当时无明显纳差、乏力及恶心呕吐等症状，故仍未予诊治。入院前一个月患者出现恶心呕吐，为胃内容物，明显纳差，伴体重下降约6Kg，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无心悸、胸闷、气促，无意识障碍、抽搐。当时在华山医院住院治疗，查血压160/100mmHg，血常规：白细胞 5.95×10^9/L， 红细胞 2.14×10^12/L↓ 血红蛋白
64g/L↓ 血小板 171×10^9/L，6.11尿常规：尿蛋白2+，6.12肾功能：尿素氮26.4mmol/L↑，肌酐789umol/L↑，尿酸0.426mmol/L↑，肝炎免疫指标：HbsAg:-,Anti-HBs:5.03,HbeAg:-,Anti-Hbe:+,Anti-HBc:+,B超：肝囊肿，慢性胆囊炎伴结石及胆泥沉积；双肾缩小。cANCA阴性，pANCA阴性，ANA阴性,dsDNA阴性。当时诊断“慢性肾衰竭CKD5期 良性肾小动脉硬化 高血压病”。给予右股静脉临时插管紧急血透及“波依定”控制血压、“益比奥”纠正贫血、“科莫非”补铁等治疗，患者恶心、呕吐消失，血压降至130/80mmHg，后行“左前臂动静脉内瘘成形术”，半月内共透析6次。入院前半月患者因发热，考虑“导管感染”，予拔导管，因内瘘血管条件未成熟暂停血液透析，予“肾衰宁”保守治疗。近10日患者再次出现恶心呕吐，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无胸闷、气急，无意识障碍、抽搐，为进一步治疗，今门诊以“慢性肾衰竭CKD5期”收入病房。
患者发病以来神志清楚，精神软，步入病房，胃纳欠佳，睡眠可，小便量较前减少，24小时800ml左右，大便秘结，近期体重下降约6Kg。
【既往史】
10年前曾有血压升高，最高160/100mmHg，予降压治疗（具体药物不详），平素血压控制于130/80mmHg左右。否认糖尿病史。否认食物过敏史及青霉素、链霉素等药物过敏史。否认肝炎、结核、血吸虫、伤寒等传染病史。否认外伤、输血史。一月前行“左前臂动静脉内瘘成形术”。 随社会预防接种。
【系统回顾】
呼吸系统 无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系统无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛史。
消化系统 无反酸、喛气、呕血，无腹泻、便秘、便血史。
血液系统 皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。
内分泌代谢系统 无烦渴、多饮、多尿、头痛、第二性征改变史。
泌尿生殖系统 详见现病史。
神经精神系统 无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。
运动系统 无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
【个人史】 生于上海，否认疫水疫区接触史。否认烟酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。
【婚姻史】 已婚，丧偶，育有2子，均身体健康 。
【月经生育史】 15 4-5/30 52。无痛经，月经不调，否认绝经后阴道流血史。
【家族史】 否认家族中有类似病史及其他家族性遗传性疾病史。
【体格检查】
体温 36.6℃ 脉搏 76次/min 呼吸 16次/min 血压 130/80mmHg
【一般状况】 发育正常，营养稍差，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，呼吸均匀，步入病房，自主体位，检查合作，应答切题。
【皮肤和粘膜】 中度 贫血貌， 全身皮肤粘膜色泽苍白，无黄染，弹性一般，无水肿、多汗、紫癜、皮疹，未见肝掌，无皮下结节。
【淋巴结】 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。
【头部】
头颅 无畸形，无外伤及疤痕。发花白，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部 眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。睑结膜苍白，无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。
耳部 外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部 无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压痛。 口腔 无特殊气味，口唇苍白，无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。无缺齿、残根、假牙。齿龈颜色稍苍白，无出血、肿胀及溢脓。舌苔红，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。
【颈部】 双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
【胸部】
胸廓 无畸形，两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。
肺脏 视诊： 呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。
触诊： 双肺语颤对称，无摩擦感。
叩诊： 双肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度6cm。 听诊： 两肺呼吸音清，两肺无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊： 未见心尖搏动，心前区无隆起。
触诊： 心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊： 左右心界正常，如下表。
听诊： 心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
右侧(厘米) 肋间 左侧(厘米)
2.5Ⅱ3
2.5Ⅲ4
3Ⅳ6
-Ⅴ8
左锁骨中线距前正中线8.5厘米
【周围血管征】 无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常波动。
【腹部】
视诊： 腹部对称，平坦，呈胸式呼吸，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊： 腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛，未触及包块、异常搏动及波动，肝、脾肋下未触及，莫菲征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，双肾区无扣击痛。
叩诊： 肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音及液波震颤均阴性。
听诊： 肠蠕动音存在，不亢进，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
【外阴及肛门】 未检。
【脊柱及四肢】 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、静脉曲张，肌肉张力与肌力正常，关节无红肿、畸形及运动障碍，血管硬度无异常。左前臂见手术疤痕，约3cm，内瘘杂音响亮，扪及震颤。双下肢无浮肿。
【神经系统】 生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】暂无。
初步诊断：
1、慢性肾衰竭（CKD5期）
良性肾小动脉硬化
2、高血压病2级（极高危）
医师签名：金群星/宋锦叶
2010-06-30 16:20:37 透析病程录
患者及家属今在血透室透析告知书签字后给予诱导透析，透析时间1.5小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤0。2Kg，透析1小时20分钟时，患者头昏，出汗，血压100/60mmHg，心率90次/分，考虑和近日患者进食较少及贫血等相关，给予生理盐水300ml输注，并予回血，停止透析，患者头昏、出汗即好转，测血压120/80mmHg，安返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压120/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，动静脉内瘘杂音响亮。继续观察血压、心率、尿量及神志等情况。
医师签名 金群星/宋锦叶
2010-07-01 13:28:29 病程录
患者诉恶心、呕吐稍有好转，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳欠佳，夜眠尚可。小便量24小时800ml左右。
查体：神志清楚，血压:120/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。
辅检：（7.1）总胆红素 6.4umol/L 直接胆红素 1.6umol/L 谷丙转氨酶 4U/L 谷草转氨酶 12U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 62.7g/L 白蛋白 35.4g/L 球蛋白 27.3g/L 白球比值 1.3↓ 谷氨酰转肽酶 13U/L 尿素 32.4mmol/L↑ 肌酐 864umol/L↑ 尿酸 385umol/L 钾
4.20mmol/L 钠 142mmol/L 氯 107mmol/L 钙 1.9mmol/L↓ 磷 1.8mmol/L↑ 镁
1.1mmol/L。白细胞 4.8×10^9/L 红细胞 2.83×10^12/L↓ 血红蛋白 84g/L↓ 红细胞压积 0.264↓ 红细胞平均体积 93.3fl 平均血红蛋白量 29.7pg 平均血红蛋白浓度 318.0g/L 血小板 124×10^9/L 淋巴细胞比率 22.2% 中值细胞比率 9.7% 中性细胞比率 68.1% 。尿常规：潜血+-，蛋白质2+，白细胞+-，镜检白细胞4-6/高。大便常规：褐软，隐血试验（化学法）阳性+，（免疫学方法）阴性。 注：本拟入院后作PTH、贫血三项、心电图、胸片等常规检查，但患者近期已在外院检查，故拒做上述检查，已签字。
病情分析处理：患者隐血试验（化学法）阳性+，考虑与饮食有关，建议择期复查。患者血红蛋白 84g/L，考虑为肾性贫血，予益比奥治疗；血钙降低、血磷升高，予磷结合剂碳酸钙降磷并补钙治疗；患者恶心、呕吐症状稍有好转，继前治疗方案，继观病情变化。 医师签名 金群星/徐艳
2010-07-01 13:10:20 金群星主治医师查房录
【病史特点】
1、患者，冯月珍，女，73岁。
2、主诉：因“泡沫尿5年，肌酐升高半年，间断呕吐1月。”入院。
3、查体： 血压：130/80mmHg。神清，气平，慢性病容，贫血貌，步入病房，对答切题。无口唇紫绀，巩膜无黄染，未见肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉未见充盈。两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音，心前区未见异常隆起，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉充盈，无胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝区叩击痛(－)，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。四肢肌力，肌张力正常，双下肢无压陷性水肿。
4、辅助检查：（7.1）总胆红素 6.4umol/L 直接胆红素 1.6umol/L 谷丙转氨酶 4U/L 谷草转氨酶 12U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 62.7g/L 白蛋白 35.4g/L 球蛋白 27.3g/L 白球比值 1.3↓ 谷氨酰转肽酶 13U/L 尿素 32.4mmol/L↑ 肌酐 864umol/L↑ 尿酸 385umol/L 钾
4.20mmol/L 钠 142mmol/L 氯 107mmol/L 钙 1.9mmol/L↓ 磷 1.8mmol/L↑ 镁
1.1mmol/L。白细胞 4.8×10^9/L 红细胞 2.83×10^12/L↓ 血红蛋白 84g/L↓ 红细胞压积 0.264↓ 红细胞平均体积 93.3fl 平均血红蛋白量 29.7pg 平均血红蛋白浓度 318.0g/L 血小板 124×10^9/L 淋巴细胞比率 22.2% 中值细胞比率 9.7% 中性细胞比率 68.1% 。凝血酶原时间(PT) 11.2/秒 INR 0.900 APTT时间 28.8/秒 纤维蛋白原 4.763g/L↑。定量HbsAg 0.01ng/ml 定量HbsAb 6.40mIU/ml 定量HbeAg 0.05NCU/ml 定量HbeAb 0.90NCU/ml 定量HbcAb 7.10NCU/ml↑。尿常规：潜血+-，蛋白质2+，白细胞+-，镜检白细胞4-6/高。大便常规：褐软，隐血试验（化学法）阳性+，（免疫学方法）阴性。注：外院PTH277
【诊断分析】
1、 慢性肾衰竭（CKD5期）良性肾小动脉硬化 ：
患者有长期高血压病史，5年前无明显诱因出现泡沫尿，伴夜尿增多，尿常规蛋白（++），近半年肌酐进行性升高，1月前在华山医院住院治疗，查肌酐789umol/L↑，明确诊断为慢性肾衰竭CKD5期 其病因考虑良性肾小动脉硬化。
2、高血压病2级（极高危）：
10年前曾有血压升高，最高160/100mmHg，故判定为高血压2级。目前出现肾衰竭，CKD5期，故属极高危。
【鉴别诊断】
1、慢性肾小球肾炎：
年轻即可发病，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。与肾小动脉硬化比较，早期即有肾小球损害，蛋白尿较重，尿沉渣检查多有红细胞及管型等异常，结合本患者病史特点，目前本病不考虑。
2.系统性红斑狼疮性肾炎
好发于青中年女性，依据多系统受损的临床表现，常见有面部碟形红斑、光敏感、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎蛋白尿、贫血等，免疫学检查异常（多种自身抗体阳性），据患者病史可排除。
3.糖尿病肾病：
好发于中老年，早期可发现微量白蛋白尿，以后逐渐出现大量蛋白尿、肾病综合征，糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断，患者无糖尿病病史，故可排除。
【诊疗计划】
1、内科护理常规II级。
2、低盐低优质蛋白饮食，以后正规透析后改普食。
3、肾脏替代治疗：给予诱导透析并过渡到维持性血透。
4、纠正贫血：叶酸，科莫非。
5、纠正钙磷代谢紊乱：碳酸钙。
6、对症支持治疗：吗丁啉。
7、完善检查（肝胆胰脾肾、心脏彩超等）。
【注意事项】
注意患者恶心呕吐及内环境情况。
医师签名: 金群星/徐艳
2010-07-02 13:16:38 病程录
患者诉稍有恶心，无呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无尿频、尿急、尿痛，体温正常，胃纳有好转，夜眠尚可。小便量可。
查体：神志清楚，血压:130/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。
辅检：7.2铁蛋白 77.77ng/ml， 叶酸 >20.00ng/ml↑ ，维生素B12 584.40pg/ml。RPR 阴性。
7.2腹部彩超：1.肝囊肿2.胆囊炎，胆囊结石3.双肾脏回声改变，左肾上下径88mm 横径46mm 右肾上下径87mm 横径42mm。心脏彩超：1.三尖瓣轻度反流2.左室舒张功能减低。
病情分析处理：患者尿常规镜检白细胞4-6/高，但患者无尿路刺激症状，故暂不用药，予复查尿常规，中段尿培养+药敏。彩超提示双肾缩小、回声改变，支持慢性肾衰竭诊断。铁蛋白偏低，继科莫非补铁治疗。继观患者病情变化。
医师签名 金群星/徐艳
2010-07-02 13:20:48 蒋卫杰主任医师查房录
【病史特点】
1、患者，冯月珍，女，73岁。
2、主诉：因“泡沫尿5年，肌酐升高半年，间断恶心呕吐1月余。”入院。
3、查体： 血压：130/80mmHg。神清，气平，慢性病容，贫血貌，步入病房，对答切题。无口唇紫绀，巩膜无黄染，未见肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉未见充盈。两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音，心前区未见异常隆起，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉充盈，无胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝区叩击痛(－)，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。四肢肌力，肌张力正常，双下肢无压陷性水肿。
4、辅助检查：7.2铁蛋白 77.77ng/ml 叶酸 >20.00ng/ml↑ 维生素B12 584.40pg/ml。RPR 阴性。7.2腹部彩超：1.肝囊肿2.胆囊炎，胆囊结石3.双肾脏回声改变，左肾上下径88mm 横径46mm 右肾上下径87mm 横径42mm。心脏彩超：1.三尖瓣轻度反流2.左室舒张功能减低。
【诊断分析】
1、 慢性肾衰竭（CKD5期）良性肾小动脉硬化 ：
患者10年前有高血压病史，5年前出现泡沫尿，伴夜尿增多，尿常规蛋白（++），尿沉渣镜检无明显异常，近半年肌酐升高，1月前在华山医院住院治疗，查肌酐789umol/L↑，超声提示双肾缩小，结构模糊；血色素64g/L，计算GFR3.7ml/min,当时已明确诊断为慢性肾衰竭（CKD5期 ） ，故本病诊断成立。患者 40岁后发病，发病前有高血压病史5年以上，实验室检查有轻度蛋白尿，尿沉渣检查基本正常，有夜尿增多等肾小管功能损害的表现，并逐渐出现肾功能不全。故慢性肾衰竭 病因考虑良性肾小动脉硬化。
2、高血压病2级（极高危）：
10年前曾有血压升高，最高160/100mmHg，故判定为高血压2级。目前出现肾衰竭，CKD5期，故属极高危。
3.慢性结石性胆囊炎：
今日腹部彩超：1.肝囊肿2.胆囊炎，胆囊结石，故诊断成立。
【鉴别诊断】
1.、慢性肾小球肾炎：
该病以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。与肾小动脉硬化比较，早期即有肾小球损害，蛋白尿较重，尿沉渣检查多有红细胞及管型等异常，高血压多于尿检异常之后发生，结合本患者病史特点，目前本病不考虑。
2.系统性红斑狼疮性肾炎：
好发于青中年女性，依据多系统受损的临床表现，常见有面部碟形红斑、光敏感、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎蛋白尿、贫血等，免疫学检查异常（多种自身抗体阳性），据患者病史及外院化验ANA、dsDNA等正常可排除。
3.糖尿病肾病：
好发于中老年，早期可发现微量白蛋白尿，以后逐渐出现大量蛋白尿、肾病综合征，糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断，患者无糖尿病病史，故可排除。
【诊疗计划】
1、内科护理常规II级。
2、低盐低优质蛋白饮食，以后正规透析后改普食。
3、肾脏替代治疗：给予诱导透析并过渡到维持性血透。
4、纠正贫血：叶酸，科莫非。
5、改善钙磷代谢紊乱：碳酸钙，近期外院查PTH277pg/ml，故罗钙全暂时不用，建议患者定期复查。
6、支持治疗：吗丁啉。
7、完善检查（中段尿培养+药敏等）。
【注意事项】
注意患者恶心、呕吐及内环境情况。
医师签名: 金群星/徐艳
2010-07-02 16:13:26 透析病程录
患者今给予诱导透析，透析时间2小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤0.4Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于117-128/70-75mmHg，后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压 120/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，动静脉内瘘杂音响亮。目前无特殊处理，观察病情变化。 医师签名金群星/徐艳
2010-07-03 12:09:05 病程录
患者诉昨日傍晚恶心、呕吐1次，为胃内容物，现恶心、呕吐好转，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳有好转，夜眠尚可。小便量可，大便正常。
查体：神志清楚，血压:130/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率74次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 辅检：见上。
病情分析处理：继观患者病情变化。
医师签名 金群星/徐艳
2010-07-05 13:19:21 病程录
患者诉无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳有好转，夜眠尚可。小便同前，大便正常。
查体：神志清楚，血压:120/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。
辅检：（7.5）血常规：白细胞 5.0×10^9/L 红细胞 2.62×10^12/L↓ 血红蛋白 74g/L↓ 红细胞压积 0.253↓ 红细胞平均体积 96.6fl 平均血红蛋白量 28.2pg 平均血红蛋白浓度 292.2g/L↓ 血小板 70×10^9/L↓ 淋巴细胞比率 28.6% 中值细胞比率 9.3% 中性细胞比率 62.1% 淋巴细胞 1.4×10^9/L 中值细胞 0.54×10^9/L 中性细胞 3.1×10^9/L 红细胞分布宽度 15.5%↓ 血小板分布宽度 15.2fL 平均血小板体积 11.9fL 大型血小板比率 39.0%。尿培养：无细菌生长。大便常规外观：黄软，OB（化学法）阳性+，（免疫学方法）阴性。 病情分析处理：患者症状好转，继观患者病情变化。
医师签名 金群星/徐艳
2010-07-05 16:46:14 血透病程录
患者今给予诱导透析，透析时间2小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤1.6Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于110-120/70-80mmHg，今透析后临时给予益比奥和科莫非治疗纠正贫血后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压 110/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，动静脉内瘘杂音响亮。目前无特殊处理，观察病情变化。
医师签名金群星/徐艳
2010-07-07 16:51:55 血透病程录
患者今给予透析，透析时间2.5小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤1.6Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于110-120/70-80mmHg。后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压 110/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，左前臂动静脉内瘘杂音响亮，观察病情变化。
医师签名 金群星/徐艳
2010-07-08 13:54:01 金群星主治医师查房病程录
患者诉无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳好转，夜眠尚可。大便秘结，无少尿。
查体：神志清楚，血压:120/70mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率72次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。
辅检：（7.7）HCV-Ab -。
病情分析处理：患者症状明显好转，经上级医师批准，予明下午出院。
医师签名 金群星/徐艳
2010-07-09 16:58:11 透析病程录
患者今给予透析，透析时间3小时，给予低分子肝素3000u抗凝，共超滤1.8Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于100-120/70-80mmHg，后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压110/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率72次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，左前臂动静脉内瘘杂音响亮。予即刻出院。
医师签名 金群星/徐艳
2010-07-01 10:47:00 病情告知
本拟入院后作PTH、贫血三项、心电图、胸片等常规检查，但患者近期已在外院检查，故拒做上述检查，签字：
医师签名 金群星/徐艳
2010-07-01 15:00:25 病情告知
患者目前诊断：1、慢性肾衰竭（CKD5期）良性肾小动脉硬化2、高血压病2级（极高危）。
慢性肾衰可能出现一系列并发症：消化道出血、水电解质紊乱、心力衰竭、肾性贫血、神经精神系统异常等。入院后给予诱导透析并过渡到维持性血透，透析过程中可出现失衡综合症、低血压、心律失常、首次综合症等急性并发症，特此告知家属，家属表示知晓，并嘱患者注意保护左前臂。家属签字：
医师签名 金群星/徐艳