魏庄卫生院

20xx年上半年高血压健康管理工作总结

高血压健康管理服务项目自开展以来，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压的综合防治工作，使基本公共卫生慢性病健康管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

我辖区高血压患者患者总人数约为4302人，已确诊为原发性高血压的患者约1675人，其中35岁以上高血压共1666人，高血压患者规范化管理达1250人，最近一次随访高血压患者共1416人，高血压患者规范管理率达75%，高血压患者的血压控制率达85%，现已纳入高血压患者健康管理并对其进行分类干预。对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmhg）、无药物不良反应、无新发并发症无加重的患者，3个月随访一次。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时对其进行随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊，并在随访过程中对原发

性高血压患者进行针对性督导和健康教育，与患者一起制定生活方式，改进目标并在下一次随访时评估。在社区卫生服务中心和居委会举行高血压健康知识讲座、健康教育义诊。

高血压健康管理在我社区的工作虽然取得了一定成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，这就需要我社区公共卫生管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。

魏庄卫生院

20xx年6月30日

第二篇：社区卫生服务中心慢性病管理制度

白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度

发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次

白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度

慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。

一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。

组长：童世杰

副组长：张国安 胡 磊

组员：陆勇毅 乐明伟 史旭东 虞锋华 郑康军 周科位 张金伦

二、报告对象

辖区内有常住户口的居民

三、报告单位

辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。

四、报告内容：

1、糖尿病 确诊为糖尿病的病例；

2、高血压病例（单指原发性高血压）；

3、冠心病急性发作病例（非致死性）；

4、脑卒中发作 指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。

5、肿瘤 确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。

五、病例个案收集方法

1、医疗机构报告

①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。

②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。

2、漏报调查

通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。

3、主动搜索与体检发现

结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。

六、报告程序及报告要求

1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。

疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。

高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。

2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。

3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@126.com备份

七、发病报告有关注意要点

1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中

急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。

2、恶性肿瘤

2.1填报对象

①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的；

②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；

填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发

恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶，只需报原发部位。

八、奖惩办法

1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。如违反慢性病管理制度可一票否定之。

2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报一例罚10元，漏报一例罚30元，屡教不改者酌情扣除年底奖金。

此制度自20xx年5月1日起执行，由慢性病管理小组解释。