阴道镜检查在ASC-US患者分层管理中的作用

【摘要】目的：探查电子阴道镜检查在宫颈细胞学意义未明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undermind significance，ASC-US)患者分层管理中的作用。方法：对20xx年10月～20xx年10月在海南医学院附属医院门诊行宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)，结果判读为ASC-US，并接受电子阴道镜检查的患者438例，进行分析和总结。438例患者均进行阴道镜评估，其中223例拟诊为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及以上病变者行镜下活检，送病理。215例阴道镜拟诊为正常或炎症者给予抗感染治疗后，第6个月复查TCT ,3例TCT结果仍为ASC-US，即进行阴道镜下活检;余212例细胞学阴性者转入常规细胞学筛查队伍中。结果：438例ASC-US患者中，进行阴道镜评估病理检查226例(51.60%)，检出CIN Ⅰ 91例，CIN Ⅱ 29例，CIN Ⅲ 17例，宫颈癌4例，余212例进行电子阴道镜检查评估，避免了活体组织检查的损伤，随访12个月复查TCT未发现异常。结论：电子阴道镜检查在ASC-US患者分层处理中有意义，可有效检出CIN及以上病变，可作为基层医院对ASC-US患者进行分层处理的方法。

【关键词】 宫颈上皮内瘤变;宫颈癌;意义未明的不典型鳞状细胞;电子阴道镜;宫颈液基薄层细胞学检查

[ABSTRACT] Objective： To explore the use of electronic colposcopy test in treatment of patients presented with atypical squamous cell of undermind significance (ASC-US). Methods： Data of 438 presented with ASC-US according to thin-prep cytologic test (TCT) who were willing to undergo electronic colposcopy test were retrospectively analyzed. Samples were collected from 223 patients that were diagnosed as cervical intraepithelial neoplasia (CIN) under electronic colposcopy for pathological examination. Other 215 cases that were diagnosed as health or only need antibiotic treatments underwent TCT again six months later， 3 cases that showed ASC-US were put through biopsy; the rest 212 cases that showed negative cytology results were classified as those need to undergo routine cytologic screening. Results： Of the 226 patients (51.60%) that underwent electronic colposcopy test， 91 were diagnosed as CIN Ⅰ， 29 as CIN Ⅲ， 17 as CIN Ⅲ and 4 were cervical cancer. The rest 212 patients that showed negative results avoided biopsy injuries since TCT results remained normal after 12 months. Conclusions： Electronic colposcopy is an

important method for the level administration of patients with ASC-US， it can show CIN or worse pathological changes， thus can be applied in primary hospitals.

[KEY WORDS] Cervical intraepithelial neoplasia; Carcinoma of the cervix; Atypical squamous cell of undermind significance; Electronic colposcopy; Thin-prep cytologic test

宫颈癌是威胁妇女生命最常见的恶性肿瘤，也是一种可以预防、可以治愈的疾病[1]。其发生、发展有一个较长的演变过程，而普查初筛宫颈病变的重要手段是宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)，TCT中宫颈细胞学意义未明的不典型鳞状细胞(ASC-US)是最常见的类型，约占5%，虽然其中90%左右最终诊断为宫颈炎症，但却有10%～20%为宫颈上皮内瘤变(CIN)，甚至为宫颈癌[2]。所以，如何用最简单、敏感的方法将ASC-US中的CIN及宫颈癌患者甄别出来，是妇产科医师关注的问题。我们回顾性分析了20xx年10月～20xx年10月在我院门诊行TCT的患者10 186例，对其中的ASC-US 438例采用电子阴道镜检查进行分层处理。现报道如下。 1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院20xx年10月～20xx年10月在门诊行TCT的

患者10 186例，结果判读为ASC-US的438例，年龄21～60岁，平均(38.91±10.31)岁，孕0～6次，产0～5次，主要症状：性交后阴道出血，不规则阴道出血，白带增多，阴道排液，无其他症状体征。

1.2 方法

吴丹梅等.阴道镜检查在ASC-US患者分层管理中的作用

1.2.1 TCT检查方法 用标准宫颈刷在宫颈管内顺时针转动5圈，采集宫颈口及宫颈管的脱落上皮细胞，拔下刷头，置入Thinprep保存液的小瓶内。用Thinprep 2000程序化处理制成薄层涂片，由有经验的细胞学医生统一阅片诊断，诊断标准采用TBS分类法。

1.2.2 电子阴道镜检查及病理诊断

细胞学判读为ASC-US的患者438例行电子阴道镜检查，采用改良Reid阴道镜(RCI)评分诊断宫颈病变[3]，见表1。RCI评分0分为正常或慢性宫颈炎，1～2分为宫颈上皮内瘤样病变CIN Ⅰ，3～4分为CIN Ⅱ，5～6分为CIN Ⅲ。凡评分≥1分者，在可疑病变区取活检送病理检查。组织学病理诊断包括：(1)正常或炎症;(2)CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ或原位癌;(3)浸润癌。凡评分为0分者给予药物治疗1～3个疗程，第6个月复查TCT,3例宫颈细胞学结果仍为ASC-US，进行阴道镜下活检送病理检查，余212例细胞学阴性者转入常规细胞学筛查队伍中。表1 改良Reid阴道镜评分标准

2 结果

TCT检查10 186例中，ASC-US 438例，占4.30%，均行电子阴道镜检查，并对其中223例(223/438,50.91%)阴道镜检查有异常发现者，按照改良Reid阴道镜评分诊断，其中CIN Ⅰ 163例，CIN Ⅱ 38例，CIN Ⅲ 19例，SCC 3例。并在可疑病变区取活检送病理检查，检出炎症83例，CIN Ⅰ 91例，CIN Ⅱ 29例，CIN Ⅲ 17例，SCC 4例。电子阴道镜检查为正常或炎症者215例给予药物治疗，第6个月复查TCT,3例仍为ASC-US，行阴道镜下活检，结果2例为炎症，1例为CIN Ⅰ，余212例TCT阴性者转入常规细胞学筛查队伍中。

438例ASC-US行电子阴道镜检查中，并行病理检查者226例，占51.60%;未行病理检查者212例，占48.40%，避免了宫颈活检损伤。电子阴道镜诊断CIN Ⅰ及以上病变者为223例，病理诊断为141例，电子阴道镜对CIN Ⅰ及以上病变者检出的敏感度63.23%;电子阴道镜诊断CIN Ⅱ及以上病变者60例，病理诊断为50例，电子阴道镜对CIN Ⅱ及以上病变者检出敏感度为83.33%，见表2。表2 阴道镜与病理诊断结果的比较

3 讨论

宫颈细胞学检查是针对宫颈的一项筛查试验，其结果异常仅提示：该妇女可能是宫颈上皮内瘤变或宫颈癌的高危人

群。ASC-US是意义未明的不典型鳞状细胞的简称，是宫颈细胞学报告中最常见的类型，它的诊断标准如下：当出现核面积为正常中层鳞状细胞核的2.5～3倍，核浆比轻度增高，核轻度深染，染色质分布不均或核型不规则，胞浆出现非典型角化不全时判读为ASC-US[4]。它的意义如下：可以是极度的良性反应性改变，可以是有微小形态改变的早期SIL，也可以是标本或现有细胞形态学标准不能反映的HSIL[5]。其组织学诊断的分类具多样性：即包括与HPV感染无关的宫颈上皮的良性改变，也可以是与HPV感染密切相关的不同级别的CIN及癌。国内研究结果亦提示ASC-US中活检病理为CIN及以上者占一定比例，且有宫颈癌的可能[6-8]。本资料438例ASC-US中，CIN Ⅰ 91例、CIN Ⅱ 29例，CIN Ⅲ 17例，SCC 4例。因此，对细胞学检查报告为ASC-US的病例应引起临床医师的高度重视。

目前，基层医院普遍开展了电子阴道镜检查，电子阴道镜检查是介于肉眼和低倍显微镜之间的放入内镜检查，是一种无创伤性的检查，是公认的宫颈筛查程序应遵循“三阶梯”步骤的第二步，承担着极其重要的“承前启后”的作用，其利用阴道镜放大观察宫颈外观上皮构型以及基质血管的细微变化，判断是否存在宫颈病变，评估病变的性质与类型，确定病变的范围。本资料应用改良RCI评分系统客观地评估移行带异常的程度，最大限度地从临床所见预测组织病

理学诊断，避免了取活检的有创操作。本资料438例ASC-US行电子阴道镜检查，212例占48.40%避免了宫颈活检损伤，阴道镜对CIN及以上病变者检出的敏感度为63.23%，对CIN Ⅱ及以上病变者检出的敏感度为83.33%。提示了电子阴道镜检查对CIN的诊断敏感性与阴性预测值高，但特异性较低，然而在诊断宫颈高度病变和宫颈癌时，其特异性是升高的

[9,10]。

ASC-US是宫颈细胞病理学中最常见的描述，对它的处理也一直是宫颈病变诊治中的难点及争论点。20xx年美国电子阴道镜及宫颈病理协会(American Society of Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP)制定了ASC-US处理指南，提出了3种管理方式：(1)直接行电子阴道镜检查;(2)4～6个月复查细胞学;(3)行高危型HPV DNA检测，阳性者行电子阴道镜检查，阴性者6～12个月复查细胞学[11]。中国医科大学附属第一医院对ASC-US患者做出了个体化治疗：(1)经济条件允许的情况下，最佳处理方法为液基细胞学检查结合HPV DNA检测，阳性者行电子阴道镜检查，阴性者6～12个月复查细胞学;(2)对于依从性好，并有良好随访条件者，可间隔4～6个月复查细胞学，若再次出现阳性结果，应立即行电子阴道镜检查;(3)因我国为宫颈癌高发国家，对于经济能力欠佳，随访条件差的患者，建议直接行电子阴道镜检查，以免宫颈上皮内瘤变及浸润癌被遗漏。目前，宫颈细胞学检

查主要在基层医院进行，且HPV检测相对昂贵，许多基层医院未能开展，但电子阴道镜检查比较普遍开展，所以，可以充分利用现有的条件对ASC-US患者进行分层管理，有效地检出ASC-US中的少数CIN及宫颈癌，同时可以减少低危患者的宫颈活检损伤及其精神、经济的负担。所以，电子阴道镜检查可以作为基层医院对ASC-US患者有效的分层管理方法。

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第二篇：液基细胞学联合阴道镜检查在筛查宫颈病变中的作用

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液基细胞学联合阴道镜检查在筛查宫颈

病变中的作用

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【摘要】 目的 探讨液基细胞学(TCT)联合阴道镜下组织病理学检查对宫颈病变的筛查价值。方法 选择妇科门诊519例临床可疑患者进行宫颈病变筛查，其中268例做TCT检查联合阴道镜活检(观察组)，251例直接阴道镜检查、活检(对照组)，以组织学诊断为金标准，比较两组组织学诊断阳性符合率。结果 观察组组织学诊断阳性符合率为72.0%(193/268)，对照组为50.2%(126/251)，两组比较差异有高度显著性(P＜0.005)。结论 TCT检查联合阴道镜活检可提高宫颈病变的诊断符合率。

【关键词】 液基细胞学； 阴道镜； 组织病理学； 筛查

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，在我国发病率居妇科肿瘤的第二位。巴氏涂片细胞学作为宫颈癌的筛查方法已有50多年历史，虽然能早期诊断宫颈癌，但存在较高的假阴性诊断率，不能满足临床诊断的需要。我院采用液基薄层细胞学(TCT)配合阴道镜及宫颈活检三项联合检查，提高了宫颈上皮内瘤变检出率，使患者得到了早期诊断和

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治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择20xx年6月～20xx年10月在我院妇科门诊行TCT检查异常或阴道镜检查异常的临床可疑患者519例，年龄22～65岁，其中268例行TCT检查联合阴道镜活检为观察组，251例直接阴道镜检查、活检为对照组。

1.2 液基标本采集 用颈管刷收集宫颈口及宫颈管的脱落细胞，洗入装有Thinprip专用保存液的小瓶中，经过Thinprip 2000系统程序化处理，制成薄层细胞涂片，95%乙醇固定巴氏染色。

1.3 细胞学诊断 采用20xx年修订的TBS分级系统［1］，即：包括正常范围(WNL)，未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)，未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGCUS)，低度鳞状上皮内病变(LSIL)，高度鳞状上皮内病变(HSIL)，鳞状细胞癌(SCC)，腺癌(AC)。LSIL即CIN Ⅰ，HSIL包括CIN Ⅱ和CIN Ⅲ。细胞学阳性诊断是指ASCUS/AGCUS及以上的病变。

1.4 阴道镜检查并取活检组织学诊断 采用美国WAFCACH双目阴道镜，专人检查，分别将醋酸白试验及碘试验图像存入电脑或打印存档，同时在其监视下对异常图像处进行多点活检，如无异常图像者进行宫颈3、6、9、12点处活检送病理检查。组织学诊断：①正常或炎症；②宫颈上皮内瘤变(CIN)，按轻、中、重分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或CIS；③浸润癌。组织病理阳性诊断是CINⅠ及以上病变。

1.5 分析方法 以宫颈组织学诊断为金标准［2］。细胞学结果与之

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相对照，分级准确性按照细胞学与组织学可以相差一级的国际原则。统计学处理采用χ2检验。

2 结果

2.1 TCT筛查结果 见表1。观察组268例均为TCT阳性涂片者中，ASCUS 177例，AGCUS 6例，LSIL 69例，HSIL 12例，SCC 4例。表1 268例患者TCT检查与组织学结果比较

2.2 阴道镜检查结果 观察组268例TCT阳性者中，252例阴道镜异常图像，16例未见阴道镜异常图像。对照组251例均有阴道镜异常图像。异常图像表现为多样化，以醋酸白色上皮的出现率最高，单独醋酸白色上皮372例，醋酸白色上皮可与点状血管或镶嵌同时出现，醋酸白色上皮伴模糊镶嵌70例，伴点状血管51例。此外，出现异形血管、脑回状改变10例。

2.3 阴道镜下活检组织学诊断结果 观察组：CIN Ⅰ 122例，CIN Ⅱ 50例，CIN Ⅲ 6例，SCC 4例，AC 1例。观察组组织学诊断阳性193例，诊断符合率为72.0%(193/268)。对照组：CIN Ⅰ 105例，CIN Ⅱ 16例，CIN Ⅲ 4例，SCC 1例，对照组组织学诊断阳性126例，诊断符合率为50.2%(126/251)。两组比较有显著性(P＜0.005)。见表1。

3 讨论

3.1 TCT诊断方法用于宫颈癌前病变的价值 宫颈细胞学是宫颈癌及癌前病变的初筛检查方法，TCT的应用与传统巴氏法相比，有较高的异常细胞检出率，同时TCT检查不满意病例亦较传统巴氏法低，

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避免了传统因涂片质量差、不均匀、过厚过多的粘液、血液或炎症细胞而遮盖了异常细胞的检出［3］。本文TCT标本满意率达100%，薄片中细胞结构清晰，异常细胞易于识别和归类。自TBS系统和TCT技术应用于临床，细胞学的诊断符合率有很大提高。本研究TCT检查与活检对照，HSIL和LSIL符合率为91.7%(11/12)和68.1%(47/69)，接近文献报道［4］。TCT技术应用于宫颈病变筛查能明显提高涂片质量和诊断准确性。TBS系统报告方法内容直观、易懂、具体、便于细胞学医生与临床医生之间的沟通，同时使细胞学与组织学得到较好的统一，对于细胞学阳性的患者，能及时得到临床医生的重视与处理。

3.2 阴道镜在诊断子宫颈病变中的价值 阴道镜用于对细胞学异常者的进一步评估。国内外许多学者报道仅根据细胞学检查结果来判断是否有癌变或CIN的存在是不可靠的，由于CIN病变的早期性和局限性使细胞学诊断有一定困难。因此，行阴道镜下定位活检，进一步干预是非常必要的。本研究中268例TCT阳性涂片，通过阴道镜下活检结果提示阴道镜是宫颈细胞学筛查的进一步诊断的重要手段。本文异常阴道镜图像表现多样化，提示宫颈细胞学检查的分级越高、阴道镜图像复杂而多样化，阴道镜下活检的阳性率越高，只有掌握正确的宫颈细胞学诊断法及认识各种异常阴道镜图像，才能准确地选择活检部位，提高活检的阳性率和诊断的准确率。

3.3 TCT、阴道镜、组织学检查对宫颈病变的筛查 宫颈癌的发生与早婚、早育、多产、多性伴及HPV感染等因素有关，目前宫颈癌发

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生的危险因素有增多趋势，从宫颈病变到癌的自然演变一般是10年左右，因此宫颈癌是可以预防可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和恰当的处理。应用细胞学、阴道镜与组织学即三阶梯技术规范化诊治管理女性下生殖道癌前期病变是目前国际上公认的准则［5］。经大量对比研究，人们认识到细胞学与阴道镜为互补的两种检查方法，细胞学为实验室诊断方法，阴道镜是临床诊断方法［6］，组织学是诊断宫颈病变的依据，单纯TCT检查或阴道镜检查均存在一定的局限性，可出现假阳性、假阴性。细胞学检查缺乏组织结构，阴道镜只能观察宫颈表面，对宫颈管内的病灶易漏诊。因此，对细胞学异常而阴道镜检查无异常，不能看到鳞柱状上皮交界，应行宫颈管内膜刮取术或宫颈管取样，必要时用子宫颈电热圈环切术。我们发现TCT与组织学符合率在LSIL为68%，HSIL为91%，SCC为100%，提示TCT与病理组织学有相关性，同时有一定的假阴性及假阳性率。本文资料亦显示，TCT检查联合阴道镜活检对宫颈病变的诊断符合率达72.0%(193/268)，较单一阴道镜检查活检的50.2%(161/251)明显升高(P＜0.005)，表明两者联合应用效果明显优于单一阴道镜检查，可见宫颈TCT筛查与阴道镜检查及镜下组织学检查可互相补充，联合应用，即三阶梯技术能明显提高子宫颈癌及癌前期病变的检出率，减少漏诊率，使患者得到早期诊断和治疗，从而有效降低宫颈癌的发生，达到更有效防治宫颈癌的目的。

【参考文献】

1 Solomon D,Davey D,Kurman R,et al.The 2001 Bethesda

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