20xx年凤城镇卫生院

高血压患者健康管理项目工作计划

一、工作目标

1.建立健全符合我镇发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压患者管理项目，对全镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。

2.对明确诊断的高血压病管理率达90%以上；对明确诊断的高血压病控制率达到60%以上。

二、主要任务

（一）高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡镇卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到省高血压登记规范要求。在对高血压患者

实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能和情感状态的初筛检查。

凤城镇卫生院

公共卫生科

20xx年1月20日

第二篇：临河镇卫生院20xx年老年人健康管理服务工作计划

临河镇卫生院老年人健康管理工作计划

（二0一二年）

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临河镇卫生院二〇一二年老年人健康管理

工作计划

为扎实做好老年人健康管理工作，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》和市卫生局20xx年工作安排有关要求，结合我院实际，特制定工作计划。

一、项目目标

通过实施老年人健康管理项目，为全镇城乡老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

二、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民。

三、服务内容

（一）全年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。

（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部五官等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

（四）辅助检查：每年进行一次认知功能和情感状态的初筛检查。

（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。

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1、对发现已确诊的原发性高血压等患者纳入相应的慢

性病患者健康管理。

2、对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民

建议定期复查。

3、告知居民进行下一次健康检查的时间。

（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接

种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康随访指导，并填写随访表。

四、具体措施

1、加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖

区内老年人口信息变化。

2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意

接受服务。

3、预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受

健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。

5、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病

防治等健康指导。

附表：老年人健康管理随访表

二0一二年一月十二日

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