附件1

企业安全生产诚信等级分类

评估申请　表

申请企业：                        

申请行业：    　　　　　　　　　　 　　　　

申请等级：                         

申请日期：        年      月      日

一、基本情况表

二、企业概况

三、企业诚信等级自评表

                                 

四、企业安全生产诚信等级分类自评明细表

五、其它事项表

申请材料填报说明

1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。“申请行业”按行业分类填写，指矿山、危化、烟花爆竹等。

2、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。

3、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

附件2

企业安全生产诚信等级分类

评估报告

申请企业：                             

评估单位：                             

评估行业：        　评估性质：   　    

诚信等级：     　　　　　　　　　　　  

评估日期：       年      月      日

一、评估报告表

注：评估报告首页应由评估单位填写名称并盖章。

二、评估员保密及公正性声明

我们是河北省企业安全生产诚信等级分类评估的评估员，为保证安全生产诚信等级分类评估的公正性与有效性，特做以下承诺：

1、本人与受评估方在过去两年内不存在任何影响公正性的关系。

2、以评估工作为己任，客观公正、严谨务实、清廉自律。

3、按照《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》，采用资料核对、抽查考核和现场查证的方法，以客观事实为依据，公正评估企业诚信等级，并对评估结果负责。

4．严格执行国家有关法律、法规和有关安全生产文件及标准。

5．除法律要求外，未经受评估方书面同意，对在评估工作中接触到的信息（包括受评估方的经营、生产状况及技术资料），决不以任何方式泄露给第三方。

以上承诺如有违反，愿承担因此而造成的一切后果和法律责任。

声明人签字：                   受评估单位：

                                  签字（盖章）：

年　　月　　日               年　　月　　日

注：此声明由评估组长在会议上宣读，并请受评估方盖章确认。评估结束后随全部资料交评估组织机构。

三、企业安全生产诚信等级分类评估明细表

四、评估附表

附件3

A级诚信企业审核表

说明：审核表后附A级诚信企业评估报告

附件4

需调整诚信等级企业统计报表

填报单位：            （盖章）                        年    月   日

说明：调整原因可加页

附件5

B、C、D级诚信企业统计表

填报单位：         （盖章）                                                          年    月   日

附件6

企业安全生产诚信等级评定参考标准

第二篇：(一)河北省诚信企业申报表

附件2

河北省诚信企业申报表

2.组织形式指非公司制企业、独资公司、有限责任公司、股份有限公司、股份合作制企业、合资或合营企业等；

3.社会贡献总额指企业的工资(含奖金、津贴等工资性收入)、劳保统筹、待业保险金、失业保险金、利息净支出、应交税金、利润等项目的总计。