郫县人民医院护理部
护理查房记录本
二○##年
护理查房制度
各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理等。
2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
(二)护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每两月1次，夜班查房每周抽查1次以上。
(三)护理查房的要求
1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2．查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。
郫县人民医院护理部
护理查房记录
日期： 20##年3月18日 地 点：五官科医生办公室
主持人：楚红梅 职 称：主管护师
主讲人：夏童芳 职 称：护士
病人姓名：杨其东 性 别：男 年龄：45岁
床 号： 6床 诊 断：慢性鼻窦炎
参加人员：见签到表
查房内容（业务、疑难、教学）：
楚红梅：（护士长）慢性鼻窦炎是慢性鼻窦炎（chornic sinusitis）为鼻窦的慢性化脓性炎症。较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。我科常见疾病，在开科近2年以来，我科对该病的治疗有了很大的突破，为了让我们大家能够了解到更多的知识，我们组织了这次查房，希望大家认真共同进步。今天我们护理查房的内容是慢性鼻窦炎患者术前术后的护理，下面请夏童芳绍一下患者的基本情况。
夏童芳（护士）： 患者杨其东，男，45岁1月，因“反复鼻阻2+年”入院。其病例特点如下：
中年男性，慢性起病，病程长。2年前患者无明显诱因出现双侧鼻腔阻塞，无流脓鼻涕，时有出现鼻痒，喷嚏症状，无血丝及腥臭味，无头昏痛、嗅觉下降，无记忆力减退，无面部麻木感， 无畏寒、发热，无恶心、呕吐等伴随症状，患者未重视，未治疗，今患者自觉上述症状无缓解，渐加重，为进一步诊治，今日患者到我院眼耳鼻咽喉科门诊就诊，门诊以 "慢性鼻窦炎、鼻息肉" 收入我科。入院查体：T：36.5℃，P：94次/分，R：21次/分，BP：127/89mmHg。专科检查：双侧鼻腔内见大量水肿息肉样新生物，新生物堵塞双侧鼻腔总鼻道，双侧鼻腔总鼻道见粘脓性分泌物，鼻腔内结构窥不见。1.鼻内镜检查：双侧鼻腔内见大量水肿息肉样新生物，堵塞双侧鼻腔总鼻道 ；双侧鼻腔总鼻道见粘脓性分泌物，鼻腔内结构窥不见。2.辅助检查：血常规、肝肾功、凝血功能检查基本正常，心电图、胸片检查无明显异常。鼻副窦CT提示：1)双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦内双侧鼻腔及鼻咽腔见大量软组织密度影充填2)鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥大。入院立即给予跌倒坠床高危评估，评分为0分，barden 评分为23分，barthel 指数为100分，无需依赖。协助完善相关术前检查及准备，于20##-12-18下午在在表面麻醉、浸润麻醉、神经阻滞麻醉下经鼻内镜下鼻窦开放术+息肉摘除术，手术顺利，术后安全返回病房，腕带识别正确。遵医嘱告病重，密切监测病员生命体征及鼻部纱条渗血情况，遵医嘱予抗炎、补液、止血等对症支持治疗。术后病员病情较术前明显好转，无畏寒，发热，鼻部无活动性出血。根据病员的病情及入院时间，按护理程序将护理诊断，护理目标，护理措施及住院期间的效果评价归纳如下：
一、护理诊断：感知改变：嗅觉减退 与鼻窦粘膜炎症、肿胀及窦口阻塞有关
护理目标：患者鼻塞、流涕等症状减轻或消失，嗅觉恢复
护理措施：
1、正确使用减充血剂 用1%的麻黄素和糖皮质激素滴鼻，以收缩粘膜，开放窦口，改善通气和引流。
2、指导病员进行正确的负压置换疗法操作，利用负压吸引作用吸净鼻腔分泌物，同时是药液进入鼻窦内，达到治疗的目的。
3、术前常规护理：
a、心理护理：向患者讲解手术的目的和意义，说明术中可能出现的情况，如何配合，术后的注意事项，使患者有充分的时间准备，减轻焦虑。
b、鼻部准备：减去患侧鼻毛，男病人需理发，剃净胡须。若息肉过大或肿块过大，已长至鼻前庭，则不宜再剪鼻毛。检查病员有无感冒、鼻粘膜肿胀等急性炎症，如有应待炎症消退后手术。
c、术前饮食：局麻正常饮食，全麻者术前6~8小时禁食禁饮。
。
效果评价：病员嗅觉恢复正常，鼻塞感消失
二、潜在并发症：手术后出血、感染、眶蜂窝组织炎、脑脊液漏，球后视神经炎等。
护理目标：未出现并发症
护理措施：
1）术后监测病员体温、脉搏变化，有无剧烈头痛、恶心、呕吐，有无视力障碍或眼球运动障碍，警惕并发症的发生。
2）密切观察伤口出血情况，有出血时及时告知医生，协助处理
3）进食前后协助用冷开水漱口，嘱病员勿吞咽口腔分泌物，以保持口腔清洁，以防感染。
4）协助患者生活护理如：个人卫生、饮食等。
5）嘱病员勿用力咳嗽和打喷嚏，以免填塞物松脱引起出血。
效果评价：未出现并发症
三、护理诊断：疼痛：与术后鼻腔填塞纱条致头痛有关
护理目标：病员头痛减轻
护理措施：
1、休息与体位 局麻术后病人应取半卧位休息，全麻者平卧位头偏向一侧，4~6小时后取半卧位休息，利于鼻腔分泌物渗出液引流，减轻局部充血，加重疼痛
2、治疗护理 密切观察患者病情， 遵医嘱予患者鼻额部间断冷敷，必要时口服止痛药。
效果评价：病员头痛感减轻
四、护理诊断:有窒息的危险 ：与误吸口腔分泌物有关
护理目标：病员未发生窒息
护理措施：
1、术后密切观察患者生命体征，观察病员甲床、口唇有无紫绀等。
2、局麻术后取半卧位休息，保持呼吸道通畅。全麻术后平卧，头偏向一侧，4至6小时后取半卧位休息，防止舌后坠引起窒息。
效果评价：病员呼吸道通畅，未出现窒息
五、知识缺乏 ：缺乏鼻窦炎术后的护理知识
护理目标：病员知晓慢性鼻窦炎的治疗与保健知识
护理措施：
1）指导病员正确滴鼻、鼻腔冲洗、体位引流及正确的擤鼻方法等。
2）出院后遵医嘱坚持用药，冲洗鼻腔，定期随访，一月内避免重体力劳动。
3）加强锻炼，增强机体抵抗力，防止感冒。
4）生活有规律，劳逸结合，忌烟酒、辛辣刺激性食物。注意工作生活环境清洁，加强室内通风。
效果评价：病员知晓慢性鼻窦炎的治疗与保健知识
术前护理健康教育
1、心理护理 解除患者焦虑、紧张的心理，使患者主动配合手术。
2、嘱病员注意休息，避免感冒，保持心态平和。
3、饮食指导：进清淡易消化饮食。
4、耐心讲解术前、术中、术后的注意事项，让病员了解更多白内障的相关知识。
楚红梅（护士长）：回答的很好，根据上面的内容，有没有什么要补充的。
付婕（护士）：）上面的讲解中呢，夏童芳老师讲的很全面讲到了病员术后有感染的危险，但是忽略了术中应该严格无菌，严格控制手术室内的空气及环境菌落数，为病员提供适宜的手术环境，避免并发症的发生。
楚红梅（护士长):上面提到病员术后鼻腔填塞纱条，那么杨曦你来回答一下纱条什么时候取出呢？
杨曦（护士）：在病员未出现出血感染等并发症的情况下，临床上是在术后3天取出部分纱条，术后四天取出全部鼻腔纱条。
楚红梅（护士长）：该病人是慢性鼻窦炎，它的的主要临床表现有哪些呢？
王高君（护士）：
楚红梅（护士长）：请问慢性鼻窦炎的病因及发病机制是什么
秦爽（护士）：
预防措施：
楚红梅（护士长）：大家回答的很好，今天的学习就到这里，希望通过今天的学习，大家能更进一步的了解慢性鼻窦炎的护理，同时希望我们眼科、耳鼻咽喉科的护理同仁能总结工作中的各种经验，不断提高自身操作技能和专业知识，实现新的跨越
第二篇：20xx年十二月份护理查房记录
20xx年十二月份护理查房记录
时 间：20xx年12月12日
地 点：新生儿科
主 讲 人：黄瓅
参加人员：全体护理人员
病人床号：19
姓 名：李敬伟
诊 断：肺炎
护 士 长：各位同事，大家下午好，经过两个月的学习与摸索，大家对新生儿的护理有了更进一步的了解，业务与系统也更加熟悉，希望大家在工作中谨记对患儿有责任心，爱心，细心，耐心。今天我们的护理查房主要是了解肺炎的病情，如何做好肺炎患儿的护理，下面请黄瓅为大家介绍19床的病情。
黄 瓅：患儿，因“因咳嗽2天，并伴腹胀1天”抱入院，入院时病情危重，诊断为肺炎。
【护理问题】 1、气体交换受损
2、清理呼吸道无效
3、潜在并发症
4、营养失调
【护理要点】 1、保持呼吸道通畅：及时有效清除呼吸道分泌物，分泌物黏稠者应采用雾化吸入，以湿化气道，以湿化气道，以促进分
泌物排出。加强呼吸道管理，定时翻身，拍背。
2、供给足够的能量和水分：少量多餐，细心喂养，避免呛奶。
3、密切观察患儿病情变化：注意患儿的反应，呼吸，心率等变化，做好抢救准备。
4、皮肤护理：勤换尿布，保持会阴清洁，观察患儿对尿布有无过敏现象。
护士长：我们为患儿做吸痰护理时，应注意什么？
何 洁：对新生儿吸痰时应平稳快速的将吸痰管沿鼻道插至咽喉部，其深度约18~20cm，每次吸痰不超过15s，连续吸引总时间不超过3min，吸痰器压力为80-100mmhg,每吸痰一次更换一根痰管，不得反复使用。
护士长：相信大家经过这次护理查房后，对新生儿肺炎的病情及护理措施都有所了解，请大家加强专科知识与护理技能操作的学习，落实护理措施。