武汉大学口腔医院动物实验申请表
实验编号： 收件日期： 年 月 日
（此栏信息由动物实验中心工作人员填写，申请者请勿填写）
第二篇：100年动物实验申请表
動物實驗申請表
「本表請留存於貴機構實驗動物照護及使用委員會備查，不需報送本會；惟如使用猿猴、犬、貓進行科學應用時，應提供審核通過之申請表影本列為年度監督報告之附件。」
一、申請人名稱： 職稱： 聯絡電話：
二、單位： 實驗地點：
三、計畫/課程/試驗名稱：
類別： （請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別 ）
四、計畫主持人：
五、經費來源：
六、計畫執行期限：民國 年 月 日 至 民國 年 月 日
動物使用期間：民國 年 月 日 至 民國 年 月 日
七、負責進行動物實驗之相關人員資料：
姓 名 職 稱 參與實驗期限 參與動物實驗相關技術與經驗年數
（一）
（二）
（三）
八、實驗所需之動物：
動物別/品系a 使用數量/年 動物來源b 動物飼養場所
（一）
（二）
（三）
註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。
註b： 自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。
九、如飼養場所不是動物中心時， 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬
機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。
十、 動物飼養： □ 由動物中心專人負責 □ 由實驗室人員負責 □ 由託養場所負責
如由實驗室人員負責， 請說明其對動物飼養之背景與訓練。
十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性。
十二、請說明實驗中所進行之動物實驗內容、方法、劑量與步驟 (含動物保定、投藥、注射、麻醉、手術及術後照顧等)，並簡述使動物痛苦降至最低的方法。
（一）若動物需長時間保定（超過四小時），請說明所用之器械與方法：
（二）若對動物投予藥物，請簡述藥物名稱、投予路徑、劑量與頻率：
（三）若實驗含外科程序，請簡述麻醉方法、劑量、投藥方式與手術後的照顧：
（四）簡述如何使動物之『苦痛』降至最低（例如：使用鎮靜，或止痛等藥物）：
十三、請說明實驗結束後動物之處置方式（含復原處置、安樂死及屍體處理方法）。
十四、有無進行危險性實驗，如生物危險（含感染性物質、致癌藥物）、放射線及化學危險（含毒物）實驗？ □ 無 □有
如有，
（一）實驗之危險性屬於 □生物危險 □放射線 □毒性化學危險
（二）如屬生物危險實驗，請陳述：
1、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所。
2、針對實驗人員、實驗動物以及周邊人畜環境所採行之保護措施。
3、實驗廢棄物與屍體之處理方式。
（三）如屬放射線或毒性化學危險實驗，請說明本案向主管機關之申請狀況：
（放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可；毒性化學實驗須經行政院環境保
護署認可。）
□ 尚未申請。
□ 已申請，審核中。
□ 通過認可，
使用危險物質之認可證件名稱與證號
使用危險物質人員之認可證件名稱與證號
申請人保證以上所填資料完全屬實，
並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。
申請人簽名 日期
單位主管簽名 日期
初審結果
□ 照案通過
□ 應改善後複審
□ 不通過
須改善或不通過之審查意見：
實驗動物照護及使用委員會召集人簽章 日期
評審人簽章 日期
評審人簽章 日期
複審結果
□ 照案通過
□ 應改善後複審
□ 不通過
須改善或不通過之審查意見：
實驗動物照護及使用委員會召集人簽章 日期
評審人簽章 日期
評審人簽章 日期