胃癌护理查房

时间：20XX.3.31.  地点：病房304室  主查人：**

参加人员：***

责任护士：***

简要病史：20余天前，患者在无明显诱因下出现腹胀。病初腹胀感觉尚可，食后腹胀略明显，腹无增大。未到他院就诊过，以后腹胀感觉明显。食前，食后均感腹胀。腹部逐渐增大，无腹痛，无恶心，呕吐，伴纳食明显减退，伴双下肢足背浮肿。无明显少尿，无腹泻，无皮肤发黄。今来院就诊，。门诊拟：“胃癌术后腹腔转移”收入住院。

查房目的：1、了解病因和分类2、掌握临床表现3、了解诊断和治疗4、掌握护理、预防

胃癌护理

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。男性发病率较高，以45～64岁为高发年龄组。胃癌早期多无明显症状，待病人就诊多数已属晚期，因此，必需依靠普查提高早期胃癌的发现率，以达到早诊断早治疗的目的。

1、病因

胃癌的病因与发病条件目前尚未确切，国内外大量调查研究资料表明，胃癌的发生是外界环境因素与机体内在因素相互作用的结果。

（1）胃癌的外界因素：

①环境因素：胃癌的发病率在不同国家与不同的种族之间有明显差异一般在高纬度地区发病率高。

②饮食因素：熏制食品含较多的环烃类致癌合物。

③亚硝胺类化合物的致癌作用：亚硝胺类化合物是胃癌的重要诱发原因之一。

（2）机体内在因素：

①遗传因素：据调查胃癌病人亲属中发病率比对照组高4倍。

②萎缩性胃炎与胃癌发生密切关系。

③胃溃疡：久治不愈者胃癌发病率高。

④胃息肉：多发性、直径大于2cm显示有恶性倾向。 

⑤肠上皮化生：人体化生肠上皮结构能吸收脂类致癌物质，如黄曲霉素等，从而导致胃癌发生。

2、分类

（1）临床分类：

①表浅型：病变限于粘膜或粘膜下层。

②肿块型。呈菜花或蕈型。

③溃疡型。肿瘤主要向深部生长，中央坏死而形成深而广的溃疡。

④浸润型。此类型细胞分化低，恶性程度高，易发生转移。

（2）组织学分类：可分为腺癌（最常见）、粘液腺癌、低分化癌和未分化癌（生物活性高、转移快、预后差）。

3、临床表现

胃癌早期无明显症状，随着肿瘤的生长而影响胃功能时，才出现明显症状。

（1）胃脘痛：是胃癌的最常见症状，常易忽视。多数病人发病初期都有胃部疼痛，开始仅感上腹不适，膨胀压迫感，有时心窝部隐隐作痛，易误诊为胃炎、溃疡病。

（2）食欲减退、消瘦、乏力：频为常见，仅次于胃脘痛。多数病人首先出现食后饱胀、暖气，常在多食之后，逐渐发作较频，患者常自动限制饮食，而逐渐消瘦和乏力。

（3）恶心、呕吐：随肿瘤生长病人可出现呕吐。胃窦部癌增长到一定程度可出现幽门梗阻，可呕吐腐败隔夜食物。

（4）出血和黑便：此症状可在胃癌早期出现。有时黑便为唯一症状。

（5）其它症状：病人还可因胃酸缺乏或胃排空加快而出现腹泻有时则表现为便秘及下腹部不适。

（6）晚期征象：当症状进一步发展可出现较晚期征象，病人可在上腹部触及肿块。肿块质较坚硬，呈结节状。还可出现转移灶，左锁骨上淋巴结转移最常见。腹水是很晚期征象，腹水多为血性。

4、诊断

（1）病史：

①原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦。

②原因不明的呕吐、黑便或大便潜血阳性。

③有长期胃病史，近期症状加重；中年患者，尤其以男性既往无胃病史，短期内出现胃部症状者。

④患胃溃疡、息肉、萎缩性胃炎者，应有计划地随访。

⑤多年胃良性疾患作胃大部切除，近期出现消化道症状。

（2）X线检查：是目前诊断胃癌的重要方法之一。近20余年由于采用了双重对比造影技术，对表浅型胃癌的检出率明显提高，直径在2～3cm以上的病变采用双重对比造影技术检查极易发现。

（3）胃镜检查：是提高胃癌早期诊断的一种有效方法，尤其适于对早期表浅、粘液型胃癌的早期诊断。

（4）脱落细胞学检查：是一种比较准确可靠的方法。操作简便，阳性率高，痛苦较少，易于推广普及，但脱落细胞学检查尚存在诊断不能定位的缺点，需与X线、胃镜检查等方法（5）生化免疫学检查：此法取材方便，操作简便。目前适用于临床的主要方法有：锌离子、血清（水试验、四环素荧光）以及皮试（草履虫、胎盘提取液）。胃癌的免疫诊断，有胎儿硫糖蛋白抗原、胃液相关抗原、a2—糖蛋白等。

5、治疗与护理

外科治疗是目前治疗胃癌的主要方法。根治性切除为彻底切除原发灶，转移淋巴结和受累邻近器官，依据肿瘤原发部位不同分别采用根治性全胃切除或根治性胃次全切除：姑息切除：主要用于肿瘤已有不能清除的淋巴结转移或累及重要脏器及血管，原发肿瘤在解剖上尚能作胃大部切除；短路手术：原发肿瘤已无法切除，肿瘤造幽门梗阻或可引起幽门梗阻，可作胃空肠吻合术，起到解决梗阻，缓解症状，提高生存质量的作用。术前辅助化疗、放疗，可抑制细胞活性，提高手术切除率。也可采用术中放疗，清除不能切除或肉眼看不见的癌灶，可提高手术疗效。

（1）术前注意病人的营养与进食情况：按病情给予高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流食或流食。纠正水电解质紊乱，准确记录出入量，对重度营养不良、血浆蛋白低、贫血者，术前补蛋白质或输血。有幽门梗阻者，术前3天每晚用温盐水洗胃，消除胃内积存物，减轻胃粘膜水肿。严重幽门梗阻者，应于术前1～3天作胃肠减压，使胃体积缩小。予术日晨放置胃管，抽尽胃液后留置胃管。

（2）术后严密观察生命体征：硬膜外麻醉4～6小时或全麻清醒血压、脉搏平稳后半坐卧位。注意保持卧位正确，以利呼吸和腹腔引流。鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动，预防肺部感染及其它并发症。注意口腔卫生，预防腮腺炎。

（3）腹腔引流腹腔引流管接无菌瓶，每3天更换1次，以防逆行感染。必须严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录。一般在24小时内量多，为血浆样渗出液，以后逐渐减少。如引流液为鲜红色，且超过500ml应考虑有出血。要勤巡视，随时观察引流管是否通畅以及有无扭曲、脱落。

（4）持续胃肠减压：保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘。每2小时用生理盐水冲洗胃管1次，每次量不超过20ml并相应吸出，避免压力过大，冲洗液过多而引起出血。注意引流液的性质及量，并准确记录引流量。如有鲜血抽出，必须及时报告医生处理。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。

（5）术后饮食：术后3天禁食、禁水，静脉补液，每日3000ml左右。在停止胃肠减压后，可饮少量水。次全胃切除术和全胃切除术的术后饮食要求有一定的区别，术后饮食常规见表术后饮食常规

术后日数 次全切除

全胃切除

第4天 清流200ml/2小时，两餐间饮水200ml，每日7次

禁食

第5天 清流全量 禁食

第6天 流质全量 清流50ml/小时

第7天 流质全量 清流100ml/小时

第8天 流质全量 清流200ml/小时

第9天 半流 清流全量

第10天 半流 清流全量

第11天 半流 流质全量

第12天 普食 流质全量

第13天 普食 半流

第14天 普食 半流

第15天 出院 半流

第16天普食

第17天 普食

第18天 普食

第19天出院

（6）观察术后并发病：

①倾倒综合征：多发生在术后7～14天，病人进食后感到头重、心悸、脉快及出汗或上腹部胀满、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音增加、腹泻等。应少食多餐，进低糖、半固体饮食，嘱病人平卧位进食，并卧床休息1小时，症状可逐渐消失。

②空肠梗阻：远端肠梗阻可有上腹部胀痛，胃管内无胆汁，可发生十二指肠残端及腹膜炎。其梗阻多发生于术后7～14天，表现为进食后恶心、呕吐，呕吐物为胆汁，应及时报告医生。

6、预防

胃癌病因尚不明确，应祛除与胃癌有关致病因素。

（1）建立良好饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果，少吃食盐、咸菜及烟薰食物。忌烟、酒。

（2）积极治疗胃溃疡，萎缩性胃炎，多发性息肉等，预防癌变。

（3）对高风险人群定期普查，以早期发现，早期诊断，早期治疗。

第二篇：消化内科护理病历查房

消化内科护理病例讨论

时间：1月25日

地点：示教室

参加人员：全体护士

主持：护士长

主题：针对肝源性糖尿病患者的饮食如何进行宣教可提高患者的依从性

病历介绍：（ID号E1737782）责任护士：付**

34床患者张*、59岁、已婚男性、湖南长沙人、省直医保(本院职工)、患者因反复黑便3年余，咳嗽咳痰、气促1周于1月22日入住我科，当时生命体征平稳。入院诊断1.混合性肝硬化失代偿期（酒精性+病毒性）、2.食管静脉曲张、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史，有抽烟、饮酒史，有PNC、磺胺类药物过敏史，有输血史。入院后遵医嘱给予护胃制酸、护肝、调节肠道菌群、通大便降氨、监测血糖每日4次等对症支持治疗。患者检查检验指征除胸片有肺部感染外，未见其他非本身疾病阳性体征。患者现遵医嘱予以门冬胰岛素（早16u，中16u，晚16u）及甘精胰岛素针（晚25u）降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前对自己本身疾病不太重视，依从性较差，三年内前后在我科入院4次，基本原因雷同。

护士长：针对于这类患者大家在工作中有什么困难？

责任护士**：这位病人已经在我科长期反复住院了，而且每次都是差不多的原因，他的遵医行为不高，就像每天监测血糖，特别是餐后血糖都不能按时呼叫我们经常以“忘记看吃饭时间”为理由拒测餐后血糖，而且家属经常只是送个饭就离开了。至于饮食方面，此病人特别爱吃零食，想吃什么就吃，对于我们的护理工作很难开展。

护士长：那么针对于这类病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在临床上我们可能定义为肝源性糖尿病，那么我们先一起学习一下，相关的知识。

护师**：针对于这类病人的情况，我收集了相关饮食方面的资料，分享给大家：肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低达到糖尿病的诊断标准,约50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量减退,其中20%～30%最终发展为糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特异性临床表现且病情多变,而临床症状常又被原发肝病掩盖;患者对此类疾病知之甚少,更易引起患者恐惧、焦虑,同时患者还易发生便秘、用药剂量多变等多方面问题,因此,及时诊断、正确治疗及合理护理对有效控制血糖,改善患者预后均十分重要。就饮食原则来说应以糖类、脂肪适量，高蛋白，高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健康人，以利于肝病恢复，最好合用胰岛素。蛋白每日1.5～2 g/kg，以动物蛋白为佳。选用维生素B、C、A、P、E、K丰富的食物。代偿期肝硬化有少量腹水者，控制水和钠盐的摄入量，每日盐摄入量少于1.2 g.水摄入量＜1200 ml.进餐时要让患者细嚼慢咽。食谱多样化，避免进食刺激性及植物纤维多、坚硬的食物。以免发生食管静脉曲张破裂大出血。禁烟、戒酒，不喝含酒精成分的饮料，以免加重肝脏负担而使病情恶化。此外，肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多，禁食、迟餐、限餐以及增加肌肉活动均可促发。故必要的营养支持十分重要。营养状态差的患者可以口服能全力等营养价值高的营养液以补充必需的营养。

护士长：那么就此类患者监测血糖不规律一问题，我们应该首先更加规范我们的工作流程，大家针对于目前的问题，有什么更好的建议？

主管护师**我们可以将测血糖的流程更加规范化，我建议：此病人餐前均需注射胰岛素，可以和家属做好宣教工作，让其来送饭时通知我们注射胰岛素，根据注射部位，我们交代好进餐的时间，在进餐时到患者处再观察一下，以后记录时间，到时间就给予测餐后血糖。

护士长：这样应该可以规律监测血糖，但大家注意进餐时间往往在我们交接班的时候，希望大家能加强沟通，严格交接班。那么针对于这类病人反复住院，自我护理工作开展不好的情况下，我们应该怎样来加强健康宣教工作呢？

护师***：（科室健康教育质控员）我们首先要教会患者自我识别低血糖症状，学会自我监测血糖及正确注射胰岛素。合理饮食，戒酒，注意休息，保持心情舒畅，出院后定期得查肝功能。再次我们应了解患者遵医行为不高的原因，要关注患者的心理护理。患者有两种不同疾病，心理负担重，因此要鼓励患者、安慰患者，树立战胜疾病的坚定信念，使患者能保持乐观，坦然情绪，以最佳的心理状态去接受治疗和护理。

护士长：最后请我们的糖尿病健康教育员针对于此病人的血糖方面该如何把握？

护士**：（科室糖尿病教育联络员）肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。无论是急、慢性肝炎，还是肝硬化都有可能由于肝脏的实质性病变，导致糖代谢紊乱而诱发糖尿病的发生。临床将肝病引发的糖尿病称为肝源性糖尿病。 肝源性糖尿病的发生机理主要是与糖原合成减少、胰岛素利用不足，影响糖的利用和转化有关，由此造成血糖的升高。同时，摄入过多的高糖饮食，也可增高肝源性糖尿病的发生几率。 肝源性糖尿病属于继发性糖尿病。其与原发性糖尿病的不同主要在于，在治疗上降糖药物的应用并不是最主要的，而对肝病的控制和肝功能的改善才是最为重要的。随着肝病病情的好转及趋于稳定，血糖可随之降低或恢复正常，糖尿病病情趋于逆转。 临床资料表明，肝源性糖尿病的诊疗中要把握好以下四点：①儿童和青少年肝病引发肝源性糖尿病的发病率较低，临床所见多为中老年肝病患者，说明肝源性糖尿病具有随着年龄增长患病率增高的趋势。因而要把中老年肝病患者作为主要观察对象。②肝源性糖尿病的发病和病情程度与肝损害程度呈正比。因而急性重型肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化患者为高危对象，务必重视这些肝病患者的血糖检测环节。③由于肝病的影响，肝源性糖尿病的典型“三多一少”症状常常缺无。因而不能等到出现糖尿病典型症状才引起重视，必须对高危对象及时进行血糖检测。急性重型肝炎患者在其病程中要把血糖检测作为常规检查项目，慢性肝病病程在1年以上者要定期做血糖检测，肝硬化患者也要在每次复查时对血糖进行检测。④一旦确诊肝源性糖尿病，可根据不同情况制定治疗方案，及时有效的治疗可使糖尿病迅速好转，避免并发症，不留后遗症。 针对肝源性糖尿病的治疗，主要原则包括：①饮食控制是最为重要的基础治疗，轻症患者通过饮食控制即可使得血糖恢复正常。饮食控制的重点是低脂、低糖和增加蛋白质、维生素和纤维素的摄入，即强调少量多餐、少吃高糖、高脂食物，可多吃一些新鲜蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保护肝脏、减轻胰岛B细胞负担、降低血糖的关键措施，要加以重视和将其落实到实践中去。②适宜的运动锻炼可改善机体组织对血糖的利用和转化，有利于更好控制血糖。一般选择轻体力的有氧运动如步行、太极拳作为主要锻炼项目，每次运动30分钟左右，每日一次，且应在餐后2小时后进行为宜。餐后2小时内最好保持相对安静，以免对因活动过多加重肝脏负担和对肝功能构成不利影响。③轻度糖尿病无需药物治疗，主要依靠饮食控制，辅以运动疗法来促使血糖恢复正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以药物治疗，可尽早给予胰岛素，但不宜使用口服降糖药。因为口服降糖药大都存在着肝细胞损害作用，而胰岛素不但有效降低血糖，还有利于肝细胞的修复。④不可忽视肝病本身的治疗，随着肝病好转、肝源性糖尿病往往相应好转。反之，只顾糖尿病的治疗而忽略肝病治疗，就会本末倒置，事倍功半，是得不偿失的。

护士长：相信本次护理病例讨论大家在一定程度上都有所收获，希望今后的工作中能予以运用，运用辩证的思维来观察病情，特别注意观察有无低血糖的症状，特别是在禁食、限餐、迟餐及夜间，向患者讲解低血糖的症状，叮嘱患者在怀疑发生低血糖时及时通知医护人员，以及时监测血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l，嘱患者进食含有15 g碳水化合物的食物或含糖饮料，但是如果患者已出现低血糖症状时应立即给予高糖静推，并在患者服用后20～30 min后观察症状是否缓解，然后再次测试血糖，观察血糖是否上升。由于没有糖尿病的特征性症状，因此在患者出现高血糖时不易发现，所以我们需要遵医嘱监测血糖观察病情变化。