附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:瑞安市卫生局
设置单位(人):张三 (章)
**年 **月 **日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
第二篇:01.1设置医疗机构申请书及示范文本
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位(人): (公章) 拟设医疗机构名称:
填写日期:
广西壮族自治区卫生厅制
自治区卫生厅审批意见表
核准的设置事项
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位(人): 广西××工程集团公司 (公章) 拟设医疗机构名称:广西××水电医院 填写日期:2007 年3 月5 日
广西壮族自治区卫生厅制
自治区卫生厅审批意见表
核准的设置事项