被调查人（签字或押印）： 第 页 共 页
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第二篇：调查笔录
调查笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
调查人： 记录人：
被调查人： 性别： 年龄：
工作单位、职务：
现在住址：
调查人：我们是计划生育行政执法人员(出示行政执法证)，现在依法执行公务，向你调查了解一些情况，请如实回答，并对你的陈述承担法律责任，你听清楚没有？
答：
问：你认识 和 吗？你与他们是什么关系？
答：
问：你知道他们是那年出生的？何时、何地在何部门办理的婚姻登记手续吗？何时、何地举办的结婚典礼？
答：
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问：你知道他们分别是什么户口，现在住哪儿，你知道吗？
答：
问：他们是第一次婚姻还是再婚，他们共生育了几个子女？
答：
问：他们何时、何地生育第一个孩子？性别？姓名？是否持有《生育服务证》？小孩在哪儿，健康吗？
答：
问：他们是否参加生殖健康检查？
答：
问：他们第二个孩子是在何时、何地怀孕的？
答：
问：他们何时、何地生育第二个孩子？小孩的姓名、性别？是否持有《生育证》？小孩在哪儿，健康吗？
答：
问：他们违反了《中华人民共和国人口与计划生育法》和《四川省人口与计划生育条例》，即违反了法律法规，知道吗？
答：
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问：他们违反法律法规生育后，落实何种节育措施？
答：
问：你估计他们家 年家庭人均纯收入(人均可支配收入)是多少？
答：
问：根据《四川省人口与计划生育条例》第 条第 款和江油市人民政府《关于统一社会抚养费征收标准的通告》之规定，应依法缴纳社会抚养费，你觉得应该吗？
答：
问：你还有什么要补充说明的吗？
答：
问：以上笔录你看(或听)后是否属实？属实请签字或盖手印。
答：
调查人： 、
被调查人：
年 月 日
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