护理会诊记录
主管护士介绍病情:
36床。池**,女,69岁,诊断:
1、右侧小脑半球大面积梗塞
2、蛛网膜下腔出血后遗症
3、左颈内动脉、后交通动脉瘤夹闭术后
4、梗阻性脑积水脑室腹腔分流术后
5、肺部感染
6、高血压病3级 很高危组
7、2型糖尿病
8、气管切开术后
9、继发性癫痫
10、暴露性角膜炎 角膜上皮缺损(右),患者因“意识不清、四肢活动障碍1年9月余,反复发热、咳嗽2月” 于2010-1-23-16:45由门诊平车收住入院。
入院症见:意识不清,四测正常,四肢弛缓性瘫痪,对疼痛刺激稍有反应,对声音、光照无反应,咳嗽,咯痰,色白质粘,须定时吸痰,无发热,留置胃管,每日4次流质饮食,无呕吐,留置尿管,引流淡黄色澄清尿液,大便3-4日1行,质稍硬,须用开塞露才能解出。既往1999年“脑干出血”,2008年3月因“蛛网膜下腔出血”行“左额颞去骨瓣减压+左颈内动脉、后交通动脉瘤;2009年5月因“梗阻性脑积水”,行“脑室腹腔分流术”。2009年8月出现发热,胸片示右中下肺感染,予抗感染治疗, 2009年因于12月8日再次出现发热,咳嗽,咯痰 ;2008年3月行手术治疗后出现继发性癫痫,目前口服丙戊酸钠抗癫痫治疗。
护理问题
1、 清理呼吸道无效:与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
2、 便秘:与久卧气虚,大肠传导无力有关。
3、 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床,局部循环障碍有关。
4、 营养失调:低于肌体需要量:与长期鼻饲,营养摄入不均衡有关。
5、 潜在并发症:泌尿系感染、呼吸道感染、气管套管堵塞、深静脉栓塞、窒息
护理措施
1、 保持病室空气新鲜,每日定时通风换气。
2、 卧气垫床,保持床铺平整、干洁、干燥、避免局部刺激,定时翻身拍背,按摩受压部位,翻身时避免拖、拉、推等动作。
3、 予少量多次鼻饲温开水,以湿化气道,稀释痰液。
4、 饮食护理,予清淡易消化饮食,进高热量、高蛋白、高维生素饮食,少量多餐。
5、 指导家属帮助患者顺时针方向按摩腹部,每日2次,每次5-10分钟,促进肠蠕动。
6、 加强二便护理,每次便后及时清洗臀部,每日清洗外阴,保持会阴部清洁。
7、保持气管套管固定通畅,内套管清洁、消毒,每日不少于2次,防止分泌物干结堵塞。
主要问题:
1、清理呼吸道无效
2、便秘
谭**护师:饮食予清热、化痰、润燥为主,如萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜,菜干猪肺汤等;按压长强穴,刺激肠蠕动。
黄**护师:指导其家属帮助患者行肢体被动运动,做大小关节的屈伸活动,臂关节和髋关节的内旋和外展等被动活动。被动活动幅度要大,动作要轻柔,避免过度牵拉松弛的关节,每天锻炼时间不少于1h,保持肢体功能位置。
彭**护师:予鼻饲黄芪粥、山药粥、红薯粥、扁豆,晨起鼻饲淡盐水,以润肠通便;定时按摩腹部,足三里穴,针刺脾胃俞等。
许**组长:定时用空心掌自下而上地轻叩病人背部,协助排痰,遵医嘱予药物雾化吸入,稀释痰液,及时吸痰,清理口腔,鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅;或艾灸大肠俞、足三里以刺激肠蠕动。
冯**组长:做好口腔护理,与家属共同制定营养膳食计划。用温水浸泡四肢 用温水浸泡四肢可清洁局部皮肤,促进血液循环、增强皮肤排泄功能、预防皮肤感染和褥疮等并发症的产生。
郑**护长:保持肢体功能位,采用按、摩、揉、捏4法,从远心端至近心端;正确使用便器,避免推、拉、拖等动作;注意患者尿量,尿液颜色,性质,每日更换引流袋,,保持尿袋高度低于病床,防止尿液逆流感染;每日检查气管套管是否牢靠,松紧以能容一指为宜;针灸人中、涌泉穴,以开窍起闭;备好抢救用品,药物,器械,以备应急使用。穴位敷贴肺俞,滋肺化痰。
第二篇:护理会诊记录单
自治区人民医院护理会诊记录单
常诊□ 急诊□
患者姓名: 科室: 床号: 住 院 号:
性 别: 年 龄: 初步诊断:
会诊目的:
被邀请科室:
简要病情及护理措施
请求会诊科室: 请求会诊时间: 年 月 日 时 护士长:
会诊意见 科 签名: 年 月 日 时
注:(1)护理会诊分科间、院内、院外三级。(2)科间会诊,由科室完成,需院内多科会诊或需请院外专家时,科室提出申请,由护理部组织。
自治区人民医院护理会诊申请单
常诊□ 急诊□
申请科室: 申请时间: 年 月 日 时 护士长:
注:(1)护理会诊分科间、院内、院外三级。(2)科间会诊,由科室完成,需院内多科会诊或需请院外专家时,科室提出申请,由护理部组织。