《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）
姓名 成绩
一、选择题
1． 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时 B．48小时 C．72小时
2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）。
A．“―” B．阴性 C．无
3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（ ）表达。
A．长期定期随访 B．终身随访 C．≥5年
4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签。
A．高年资住院医师 B．高年资主治医师 C．主治医师
5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录。
A．综合方式 B．选择性 C．按发言人分列
6．患者离院请假，采用（ ）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A．经治医师书写由患者签名 B．《医患协议书》 C．患者书写请假条交护士长、科主任批准
7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（ ）内完成，并注明时间。
A．6小时 B．8小时 C．12小时
8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成。
A．24小时 B．48小时 C．72小时
9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（ ）内完成。
A．8小时 B．12小时 C．24小时
10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ）。
A．24小时内完成 B．12小时内完成 C．及时完成，最迟不超过24小时
二、填空题
1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。
3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。
4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。
5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。
三、判断题
1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（ ）
2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（ ）
3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（ ）
4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（ ）
5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（ ）
四、问答题
1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？
2．体格检查的要求是哪些？
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（二）
姓名 成绩
一、选择题
1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时 B．48小时 C．72小时
2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（ ）内及时补记有关病历。
A．24小时 B．12小时 C．6小时
3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）。
A．“―” B．阴性 C．无
4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（ ）。
A．2-3次/周 B．3-4次/周 C．1-2次/周
5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录。
A．综合方式 B．选择性 C．按发言人分列
6．实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（ ）组织人员参加讨论。
A．主治医师 B．副主任以上医师 C．临床科主任
7．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ）。
A．24小时内完成 B．12小时内完成 C．及时完成，最迟不超过24小时
8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（ ）。
A．上消化道大出血 B．食道静脉曲张破裂 C．病毒性肝炎肝硬化失代偿期
9．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（ ）。
A．主治医师 B．副主任医师 C．主治医师或以上人员
10．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（ ）完成。
A．24小时内 B．12小时内 C．6小时内
二、填空题
1．实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员_____、____并______才具有法律效力。
2．各项记录书写结束时，应在______签名，字迹应清楚易认。上级医师用_____笔签全名于署名医师的____侧，并以____相隔。
3．书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿____年龄，一个月内写_____，半岁以内写________，半岁以上写______，一岁以上写___________。
4．出院记录由______医师书写，_____医师审签，出院医嘱包括：______________________；___________、___________________；_______________________。
5．_______、_______医务人员不许使用表格式病历。
三、判断题
1．来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。（ ）
2．首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的。（ ）
3．示教病例是指有教育意义的病历。（ ）
4．病历评分低于70分的即为丙级病历。（ ）
5．首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。（ ）
四、问答题
1．病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？
2．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（三）
姓名 成绩
一、选择题
1．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签。
A．高年资住院医师 B．高年资主治医师 C．主治医师
2．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（ ）内完成，并注明时间。
A．6小时 B．8小时 C．12小时
3．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成。
A．24小时 B．48小时 C．72小时
4．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（ ）内完成。
A．8小时 B．12小时 C．24小时
5．公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印及复制病历资料的，医疗机构应在公安，司法机关出具（ ）后，才予以协助。
A．公安、司法机关的法定证明和有效身份证明 B．采集证据的法定证明 C．执行公务人员的有效身份证明
6．转入科如修正诊断后增加新诊断，( )。
A．需要在病历的入院记录上修改 B．需要在住院病历及入院记录上修改 C．仅在转入记录、出院（死亡）记录、病理首页上修改
7．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（ ）完成。
A．24小时内 B．12小时内 C．6小时内
8．二级以下医院所发的病理、X线报告等，需（ ），才可作为诊断依据。
A．将报告或复印件留在病案中 B．记录有关检查结果 C．经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存
9．疑难病例讨论是指：（ ）讨论。
A．危重病员，诊断不明 B．老年患者有多种疾病 C．对确诊困难或疗效不佳病例
10．手术记录由（ ）完成。
A．手术者书写 B．手术者书写后一助二助书写 C．一助书写，手术者签字
二、填空题
1．实习、试用期间住院医师书写的住院病历，经上级医师_____、_____、______并_____以示负责后，该上级医师可不再写入院录，但必须认真书写___________。
2．病员住院治疗必须做到_____、______、______。如不正确、不及时、不合理，病历评价时各扣5分，延误抢救和误治不得分。
3．会诊申请内容由__________书写。________审签。院外会诊需经__________或_________审签。本院医疗机构__________同意和批准，院内普通会诊应在__________完成。急诊应_________完成。
4．根据《规范》要求，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、__________、__________、试验性临床医疗和__________的患者，应对其履行告知义务，应详尽填写___________。
5．下级医师不能越权代签名，上级医师也不能将签名权交给下级医师，否则要负__________。
三、判断题
1．刚毕业来院工作的试用期医生，在轮转期间完成50份住院病历书写任务的自动转入书写入院录。（ ）
2．严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（ ）
3．科主任可以在一周、最迟在两周内完成审签。（ ）
4．上级医务人员修改病历可以盖章或签名。（ ）
5．终止妊娠、避孕、节育手术和医疗美容由就医者本人和监护人签署意见即可行手术治疗。（ ）
四、问答题
1．体格检查的要求是哪些？
2．病程记录是病历评价中最重的部分，哪些内容是必不可少的？
参考答案 卷一
选择题 C C C C C B B B C C
填空题 1. 接受进修、认定 2. 年、月、日、时、分、24小时、国际3. 三、会诊意见、会诊时间 4.症状、部位、持续时间、20 5. 名称、剂型、数量、总量、给药途径、时间及次数、特别嘱咐
判断题 T F F F T
简答题
1. 主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查；一、主诉中症状的详细描述；二、疾病的发展过程；三、诊疗经过；四、目前的一般情况。
2. 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
卷二
选择题C C C C C C C C C A
填空题 1. 审阅、修改、签名 2. 右下角、红、左、斜线 3. 实足、天数、几个月几天、几岁几个月 4. 经治、主治、继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限）、休息日期、复诊及应注意事项、转院时病情及注意事项5. 实习生、试用期
判断题 F T T F T
简答题
1. 病历书写是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富，病历书写对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用；书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功, 各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学习和刻苦练习, 认真地书写好病历。
2. 主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查；一、主诉中症状的详细描述；二、疾病的发展过程；三、诊疗经过；四、目前的一般情况。
卷三
选择题 C B B C A C A C A A
填空题1. 补充、修改、确认、签字、首次病程录 2. 正确、及时、合理3. 经治医师、主治医师、科主任、主任医师、医务处、24小时、及时 4. 特殊检查、特殊治疗、医疗美容、同意书5. 法律责任
判断题 F T T F F
简答题
1. 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
2. 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二篇：病历书写规范试题及答案
20xx年病历书写规范测试题
单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A.术后6小时 B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（ ）
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A.科主任 B.经管床医师C. 副主任医师 D.主任医师 E.住院医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 E.5天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。 A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟 多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ）
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（ ）
A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结 3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）
A.胃大部切除 B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术 4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ） A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人 5、现病史内容包括（ ）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 6、住院志的书写形式包括（ ）
A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录 7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ） A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）
A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间 9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ ） A.住院病历号B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 10、门诊病历包含（ ）
A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗 判断题：
1、医嘱内容前应空两格。 （ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别 （ ）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 （ ）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（ ）
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 （ ） 填空题：
1、手术记录应在（ ）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助手书写，2、应在24小时内完成的记录有哪些？
3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？ 经（ ）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。 6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。 8、门诊手册封面内容应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。 简答题：
1、出院病案排列顺序?
4、出院记录内容包括什么？
5、系统回顾包含哪些内容？
病历书写规范测试答案 单选：
1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 20.B 多选：
1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD
7.A 8.D 9.D 17. A 18.B 19.. D 6.ABCD 7. ABCD
8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空题
1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3 判断题：
1.×2. ×3.√4. ×5. ×6. ×7. √8. ×9. ×10√ 简答题：
1.河南省病历书写基本实施细则P75。
2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
4.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。