20##年供应室护理不良事件案例成因分析

年度报告

一、20##年护理不良事件汇总：

二、事件类型图表分析：

20##年洗供室工作中发生护理不良事件10例，从上述图表中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应，或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。

三、发生护理不良事件主要原因：

造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规范而发生。

1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。

2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登记，对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。

3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全管理，违反设备操作技术规范，工作量大，设备使用前后未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。

4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。

5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。

6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。

四、护理不良事件整改措施：

1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作习惯，减少差错发生。

2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设备使用管理；规范护士行为，深化责任心。

3、认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。

4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。

5、加强设备使用管理，遵循设备操作技术规范，定期做到设备检查维修、保养，保证性能良好，常规使用状态，避免设备使用故障。

6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度的掌握及落实情况。强化护士查对意识。

7、通过每月召开护理不良事件分析会，对近期工作中发生的不良事件进行分析讨论，提高护士不良事件风险意识。

供应室

                              20##年12月5日

第二篇：20xx年xx科护理不良事件案例分析 度报告

20##年xx科护理不良事件案例分析     度报告

    20##年    季度xx科共发生不良事件几例。其中跌倒坠床几例，用药错误几例（上报几例），遗忘事件几例，烫伤几例，发生压疮几例，院外带入压疮几例，发生医疗事故几例，投诉几例。

一、造成临床护理不良事件的主要原因如下：

1.查对制度落实不到位，大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致，如：只喊床号，不喊姓名，只对七对，未执行有效期查对，或者未查对剂量。

2、没有严格执行医嘱制度，少抄、多抄、漏抄医嘱，有事凭主观印象，按照常规转抄医嘱，或者转录时注意力不集中。

3、没有严格执行护理分级制度，特别是没有按时执行巡视制度，交接班不到位。

4、有个别护士缺乏安全意识，心存侥幸心理，缺乏与病人的沟通，健康教育不到位，护理记录不及时。

5、药品管理不到位，过期药品不及时清理，不能保证供应。

二、预防护理不良事件的措施

1、加强护士安全意识，加强培训，人人都熟悉医嘱处理流程。

2、严格执行查对制度，护士长定期检查督导。

3、组织护士学习相关法律法规，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可依。

4、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械及高危药品及备用药品认识的重要性。急救药品专人管理，高危药品及备用药品班班交接。

5、严格执行分级护理制度，加强对病人的巡视。

6、科室要由安全警示标识，并向病人宣传安全的注意事项。

7、合理排班，让每一位护士都能得到合理的休息时间，禁止私自换班、调班。

                                             Xx科签名

                                                日期

淮北朝阳医院20##年全院护理不良事件统计