20xx年慢性病管理工作总结
根据《基本公共卫生慢性病(高血压、2型糖尿病、重症精神病)患者管理服务项目实施方案》的精神,结合本辖区实际,我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。
在慢性病防治工作领导小组的带领下,我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作,对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理,现将一年来工作总结汇总如下:
一、认真落实慢病防治指导思想
20xx年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作,并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施,积极开展健康宣教与促进,并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座,对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况,详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危险因素,有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理。
对我村高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理,每年进行四次定期随访,并进行一次全面体格检查,每次随访进行面对面访视,询问病情及用药情况,使随访率达到100%。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神病患者建档配合专 业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导,并进行随访和指导。
我村已建立高血压病患者管理127人,管理率85%。年内规范化管理高血压病人19人,规范化管理率达90%.第四季度随访工作结束,汇总显示规范化管理高血压病人血压达标127人。血压达标率为95%对辖区成年人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者30人,已建立糖尿病患者管理卡30人,管理率100%年内规范化管理糖尿病人3人,规范化管理率达100%。第四季度随访工作结束,汇总显示,规范化管理糖尿病人血糖控制达标27人,血糖达标率为95%。
我村管理重症精神病4人,全部登记,并建立、建全重性精神疾病患者档案和网络登记,无一例漏登管理病人,精神病排查登记率100%每年对例精神病病人随访4次以上,我们采取上门随访和电话随访两种形式,全面掌握全镇精神病患者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导,有效地提高了病人的服药依从性,加强了对患者病情的控制,获得了患者及家属的好评。
六、来年慢病工作打算
继续落实开展首诊测血压制度,做到发现慢性病患者及时建档、建卡,按要求进行随访工作,对慢性病患者进行健康教育,进行生活方式指导,促使其血压、血糖达标。
20xx年12月
第二篇:20xx年慢性病管理工作总结
东关社区卫生服务中心
慢性病管理工作总结
20xx年,我中心按照年初制定的实施方案,认真开展了慢性病管理工作。现将上半年工作情况汇报如下:
一、完成任务情况:
20xx年慢性病工作量统计表
二、 具体做法:
我们仍然通过四种途径来管理慢性病人群:
1、大部分人群通过慢性病年度体检,利用电话预约的方式,通知其本人来我社区中心进行体检、随防、健康指导及干预;
2、通过门诊看病粗筛高血压及糖尿病人群,并查阅相关档案,来管理慢性病人群,续写服务记录,实现动态化连续管理,使死档案变成活档案;
3、 电话联系进行随访及健康指导服务;
4、利用网格化团队作用,通过上门服务进行健康指导、干预及随访;
三、强化并认真落实慢性病体检
为了正确指导干预慢性病患者生活方式及治疗情况,我们强化了体检流程,让有经验的中医专家参与慢性病病人的体质辨识,并指导用药,起到了良好效果。
四,达标情况
1.高血压患者健康管理率:41.1%。
2.高血压患者规范管理率:94%。
3.管理人群血压控制率:73%。
4.糖尿病患者健康管理率:24.3%。
5.糖尿病患者规范健康管理率:94.5%。
6.管理人群血糖控制率:71%。
五、存在的问题及建议
1、由于对慢性病病人进行健康指导、干预和随访的方式少,所以导致实际管理人数较少,我们应努力通过多种方式来进行管理;
2、社区慢性病发病率高,患者服药和疾病治疗情况却不容乐观,存在有生活方式不健康,治疗不规范,服药依从性差等问题,因此对社区慢性病患者加强有效地健康教育,提高他们对疾病知识的认知和治疗的依从性至关重要,也是控制慢性并发症、降低致残、致死率的关键,目前高血压病的流行特点和防治现状仍是三高(高发病率、高致残率和高致死率)、三低(低知晓率、低治疗率、低控制率)和三不(不愿意服药、不难受时不服药、不按医嘱服药)。因此开展多种形式的健康教育,改变不良生活习惯和行为方式,促使其积极规范的治疗,提高自身健康维护能力,提高治疗的依从性,可有效控制慢性病的发病及进展。在社区,高血压病的药物治疗存在极大的盲目性,通常有这种情况,患者同一类的药物同时吃好几种,有的人复方制剂和其他类降压药同时使用,这无疑增加了不良反应,而导致降压效果不明显或血压波动太大。不少社区病人认为“久病自成医”凭着感觉自行增减降压药的种类和剂量,常常导致血压骤然变化,甚至引起反跳性高血压及心绞痛等严重后果。慢病工作任重而道远,我们在搞好服务的同时也体会到了居民对于健康的需求。
六、 工作展望。
明年的慢性病工作要加大高血压、糖尿病规范管理,继续探索实用、可行、有效地高血压规范管理模式。完善各项有关记录,加强管理,积累经验,以此带动慢病管理工作的更好开展,真正为群众解决解决病痛。