普善医院20xx年度城镇职工(居民)医疗保险工作
汇报
汉寿县医疗保险局:
20xx年,我院在医保局的领导下,根据《汉寿县医疗保险定点
医疗机构医疗服务协议书》、《汉寿县20xx年城镇居民基本医疗保险
首诊医疗机构服务协议》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》
的规定,认真开展工作,落实了一系列的医保监管措施,规范了用药、
检查、诊疗行为,提高了医疗质量,改善了服务态度、条件和环境,
取得了一定的成效,但也存在一定的不足,针对医疗保险定点医疗机
构服务质量监督考核的服务内容,就本年度医疗保险工作总结如下:
一、建立并完善医疗保险管理组织
1,我院有健全的城镇职工(居民)医疗保险管理组织,有专门
的医保服务机构。由业务院长郭德勋分管医保工作,医院有一名专门
的医保联络员。
,2,为方便广大患者清楚便捷的就医制作出规范的患者就医流程
图。并将制作的就医流程图放在医院大厅明显的位置,使广大患者明
白自己的就医流程。
3,建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度,并根据考核管
理细则定期考核。
设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话,定期发放医保政
策宣传单20xx余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人
及家属提出的问题,及时解决。及时公布了我院常用药品及诊疗项目
价格,调价信息。组织全院专门的医保知识培训。
二、20xx年执行医疗保险政策经费运行情况;
(一)城镇职工医保经费运行情况;
20xx年度,我院共收治城镇职工医保住院病人 77 人次,住
院床日763天,人均在床日10╱天,年度再住院率22%,住院总费用
205919.89元,统筹支付基金131681.79元、住院人次均费用2674.82
╱人、自费比例28%、检查费占住院总费用11%、特殊检查阳性率
90%。本院职工住院人数3个占本院职工总人数的6.3%;门诊刷卡
52人次,产生费用5553.89元,个人账户金额5541.49;年度内我院
没有特殊门诊病人、没有大病救助和转诊转院病例。由此本年度我院
住院和门诊共发生基金总数137223.28元。
(二)城镇居民医疗保险经费运行情况;
20xx年度居民医保参保人数 人,全年统筹基金 万。
截止12月x日城镇居民医疗保险总住院人数为1094人次,住院床
日:8715天,产生住院费用2404365.21元,其中统筹支付为2079398.7
元.;
门诊885人次,发生费用444789.6元,其中统筹支付金额
198308.53元,
居民医疗保险健康体检3367 人,发生费用1077440 元;
转诊 8人次,转诊率为0.09%、报销统筹支付21642.44元。所
有转诊按照政策规定,程序规范,及时为病人兑付。
综合上叙本年度内我院发生基金总计:3375509.67(其中近49
万尚未或待兑付)。
合理用药方面上基本达到了要求,严格控制了出院带药种数和金额。
在今年x月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导,根据指出
的问题和不足我院立即采取措施整改。
加强了门诊及住院病人的管理,严格控制药物的不合理应用,对
违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等违
规行为采取了严肃处理。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症,检查阳性率达90%以上。
三、医疗服务管理工作
1,有《职工(居民)保险住院专用登记本》、《医疗保险审批单》,
病历和结算单,药品使用统一名称。
2,严格按协议规定存放处方及病历,病历及时归档保存,门诊处
方按照医保要求妥善保管。
3,对达到出院条件的病人及时办理出院手续,并做到了住院费用
一日一清单每天发放到病人或家属手中。
4,对超出医保范围药品及诊疗项目,做到有病人或家属签字同
意方可使用。
5,医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发
生冲突时,医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判,
以实事求是的态度作好双方的沟通解释,对临床医务人员重点,是政
策的宣讲,对参保人员重点是专业知识的解释,使双方达到统一的认
识,切实维护了参保人的利益。
我院医保科做到了将医保有关政策、法规,医保药品适应症以及
自费药品目录汇编成册,下发科室进行医保知识培训,强化医护人员
对医保政策的理解与实施,掌握医保药品适应症,控制自费比例。通
过培训、宣传,使全院医护人员对医保政策有更多的了解,为临床贯
彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培
训,使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费
用,随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况,
从而杜绝或减少不合理费用的发生。避免了多收或漏收费用;严格掌
握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准,完善病程记录中对
使用的药品、特治特检结果的分析;严格掌握自费项目的使用,自费
协议书签署内容应明确、具体;与财务科密切合作,严格核对参保人
员入院身份、确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人,核实是
否有假冒现象;二查病情,核实是否符合入院指征;三查病历,核实
是否有编造;四查处方,核实用药是否规范;五查清单,核实收费是
否标准;六查账目,核实报销是否合理。全年没有违规、违纪现象发
生。
四、医疗收费与结算工作
严格执行物价政策,无超标准收费,分解收费和重复收费现象。
严格执行医保基本用药数据库及诊疗项目价格,保证了临床记账、结
算的顺利进行。本年度没有发生一起因错收、多收或漏收费医疗纠纷。 无论是职工还是居民医保均按照规定收取了相应的预交款和住院过
程中产生的自费费用。
五、医保信息系统使用及维护情况
按《协议》要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。确保录
入信息准确和完整。系统运行安全,未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生,诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位,没有数据丢失,造成损失情况的发生。
六、工作中存在的不足之处:
如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足:对病情变化的用药情况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析,造成病历记载不完善现象。对参保人群宣传不够,部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处,今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教,以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。
七、明年工作的打算和设想
1、加大医保工作考核力度。增加专职人员责任心,配合医院质控部门考评医疗保险工作,服务态度、医疗质量、费用控制等。
2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。
3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量,做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会,总结分析和整改近期工作中存在的问题,把各项政策、措施落到实处。
4、外派2以上名工作人员到医疗保险管理局、先进的医院学习管理经验,将我院医保工作做得更好。
谢谢大家
20xx年x月x日
第二篇:医院医疗保险工作总结汇报
20xx年医疗保险工作汇报
铁路局医疗保险中心:
20xx年,我院在医保中心的领导下,根据《xxx铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定,认真开展工作,落实了一系列的医保监管措施,规范了用药、检查、诊疗行为,提高了医疗质量,改善了服务态度、条件和环境,取得了一定的成效,但也存在一定的不足,针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容,做总结如下:
一、建立医疗保险组织
有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作,有专门的医保服务机构,医院设有一名专门的医保联络员。
制作标准的患者就医流程图,以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置,使广大患者明白自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度,并根据考核管理细则定期考核。
设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话,定期发放医保政策宣传单20xx余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题,及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格,及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次,有记录、有考试。
二、执行医疗保险政策情况
20xx年6-11月份,我院共接收铁路职工、家属住院病人 人次,支付铁路统筹基金xxxx万元,门诊刷卡费用xxx万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右,在合理检查,合理用药方面上基本达到了要求,严格控制出院带药量,在今年x月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导,根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。
加强了门诊及住院病人的管理,严格控制药物的不合理应用,对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款,这些损失就从当月奖金中扣除,对一些有多次犯规行为者进行严肃处理,直至停止处方权,每次医保检查结果均由医院质控办下发通报,罚款由财务科落实到科室或责任人。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症,检查阳性率达60%以上。
三、医疗服务管理工作
有医保专用处方,病历和结算单,药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历,病历及时归档保存,门诊处方按照医保要求妥善保管。
对达到出院条件的病人及时办理出院手续,并实行了住院费用一日清单制。
对超出医保范围药品及诊疗项目,由家属或病人签字同意方可使用。
医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时,医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判,以实事求是的态度作好双方的沟通解释,对临床医务人员重点是政策的
宣讲,对参保人员重点是专业知识的解释,使双方达到统一的认识,切实维护了参保人的利益。
医保科将医保有关政策、法规,医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册,下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训,强化医护人员对医保政策的理解与实施,掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作,使全院医护人员对医保政策有较多的了解,为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训,使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用,随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况,从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一,避免多收或漏收费用;严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准,完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析;严格掌握自费项目的使用,自费协议书签署内容应明确、具体;与财务科密切合作,保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人,核实是否有假冒现象;二查病情,核实是否符合入院指征;三查病历,核实是否有编造;四查处方,核实用药是否规范;五查清单,核实收费是否标准;六查账目,核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。
四、医疗收费与结算工作
严格执行物价政策,无超标准收费,分解收费和重复收费现象。今年x月份,及时更新了20xx年医保基本用药数据库及诊疗项目价
格,保证了临床记账、结算的顺利进行。
五、医保信息系统使用及维护情况
按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来,系统运行安全,未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生,诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位,没有数据丢失,造成损失情况的发生。
工作中存在的不足之处:如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足:对病情变化的用药情况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析,造成病历记载不完善现象;有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚,偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够,部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处,今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教,以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。
六、明年工作的打算和设想
1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员,配合医院质控部门考评医疗保险服务工作(服务态度、医疗质量、费用控制等)。
2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。
3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量,做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会,总结分析和整改近期工作中存在的问题,把各项政策、措施落到实处。
4、申请每年外派2-3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。