入  院  记  录

姓  名：                             职  业：

性  别：                            工作单位：

年  龄：                            联系人：

民  族：                            电  话：

婚  姻：                            联系地址：

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住院记录

姓名：张晓明 出生地：

年龄：29岁 单位：

性别：女性 常住地址：

婚况：已婚 入院时间：20xx年11月14日 10：40AM

民族：汉 病史采集时间：20xx年11月14日 11：30AM 职业：职员 病史陈述者：患者本人

发病节气：小雪前七日

主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。

现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当

时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于20xx年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。

既往史： 既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。

个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，

性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。

过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。

月经史：15岁初潮， 3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常，

无痛经、崩、漏史，无带下病史。

婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。

家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。

体 格 检 查

T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78mmHg

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入 院 记 录

姓 名：彭云 职 业：无

性 别： 女 工作单位：无

年 龄： 55 联系人：谭小洪

民 族： 汉族 电 话：

婚 姻： 已婚 联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口 籍 贯： 湖南衡阳 病史陈述者：本人

住 址： 衡阳市湖北路口菜市场 入院日期：2014-6-14

发病节气：寒露 记录日期：2014-6-14

主 诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2＋年。

现病史：患者2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院，做颈椎X线检查后，诊断为"颈椎病""三叉神经痛"，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。

既往史：患者有3+年"胃窦炎"病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗，有3+年"胆囊炎"病史，目前无临床症状，否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史，否认传染病及药物过敏史。

系统回顾

头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。

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XXXXXXXX社区卫生服务站

入院记录 

     姓名：XXX                         出生地：XXX     

     性别：X                            职业：居民

     年龄：XX岁                          文化程度：XX

    婚姻状况：已婚                       入院日期：20##年7月17日                

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阆中市鹤峰医院住院记录

姓名： 出生地：

年龄：29岁 单位：

性别：女性 常住地址：

婚况：已婚 入院时间：20xx年11月14日 10：40AM

民族：汉 病史采集时间：20xx年11月14日 11：30AM 职业：职员 病史陈述者：患者本人

发病节气：

主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。

现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于20xx年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。

既往史： 既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。

个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。

过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。

月经史：15岁初潮， 3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常，无痛经、崩、漏史，无带下病史。

婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。

家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。

体 格 检 查

T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未

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