入  院  记  录

姓  名：                             职  业：

性  别：                            工作单位：

年  龄：                            联系人：

民  族：                            电  话：

婚  姻：                            联系地址：

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XXXXXXXX社区卫生服务站

入院记录 

     姓名：XXX                         出生地：XXX     

     性别：X                            职业：居民

     年龄：XX岁                          文化程度：XX

    婚姻状况：已婚                       入院日期：20##年7月17日                

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入 院 记 录

姓 名： 职 业：

性 别： 工作单位：

年 龄： 联系人：

民 族： 电 话：

婚 姻： 联系地址：

籍 贯： 病史陈述者：

住 址： 入院日期：

发病节气： 记录日期：

主 诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。

现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。

既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史2年。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。

体 格 检 查

T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg

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入 院 记 录

姓 名：彭云 职 业：无

性 别： 女 工作单位：无

年 龄： 55 联系人：谭小洪

民 族： 汉族 电 话：

婚 姻： 已婚 联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口 籍 贯： 湖南衡阳 病史陈述者：本人

住 址： 衡阳市湖北路口菜市场 入院日期：2014-6-14

发病节气：寒露 记录日期：2014-6-14

主 诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2＋年。

现病史：患者2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院，做颈椎X线检查后，诊断为"颈椎病""三叉神经痛"，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。

既往史：患者有3+年"胃窦炎"病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗，有3+年"胆囊炎"病史，目前无临床症状，否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史，否认传染病及药物过敏史。

系统回顾

头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。

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神经根型颈椎病治疗计划

一、概述

引?由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主，被称为神经根型颈椎病。

本型亦较为多见，在急性期，患者颈部因疼痛活动明显受限。主要原因是受累关节突关节呈急性炎症，关节滑膜及关节囊炎性肿胀，常合并关节积液，邻近的神经根及窦椎神经支受到刺激，病人多有颈肩部肌紧张，部分病人颈肩部肿胀。

慢性发病病人，颈部向患侧旋转活动时，由于受累关节移位，故常呈不同程度活动受限，颈部后伸运动因单侧或双侧脊神经根受刺激或受压所致，其表现为与脊神经根分布区相一致的感觉运动及反射障碍，预后大多较好。

二、病情摘要

    病人十年前突感颈肩酸痛右手稍有麻痹，因症状不重未就医。过数天后又复发在市某医院检查颈椎钩突骨质增生，经诊治服药后有所好转。近两天来因受寒气侵袭受凉而出现颈肩、手臂酸痛，颈脖子活动受限，自行服用镇痛药后疼痛有所减缓，但症状几天后又加重，出现上肢手臂手指麻木无力带放射痛，手握物困难，近来食欲，睡眠质量一般，大小便商正常。

三、康复评定与治疗

（一）运动治疗

1、初期康复评定

        （1）评定量表的选择

手法肌力检查（MMT）

改良的Ashworth分级标准

关节活动度及徒手肌力评定

  手运动功能的检查与评定

    a.观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围，必要时用尺测量或容积仪测量对比。

    b.肌力和关节活动范围测定，也应对耐力、速度、肌张力予以评价。

c.运动功能恢复情况评定 

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查   体

发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压：    /       mmHg；心率：    次/分

颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第  椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约   公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈   ~   节段局限性后凸变形，后凸弧点在第  颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约    公分）。

颈段前曲   度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈  ~  的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。颈  ~  棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。按压颈   （棘突/横突）的压痛点/组织异常的部位时，患者所诉的      症状（缓解/略减轻/明显减轻/加重）。

颈段向① ② ③ ④ ⑤ ⑥方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。颈段向① ② ③ ④ ⑤ ⑥方向活动时，患者所诉的              症状减轻，向① ② ③ ④ ⑤ ⑥方向活动时，主诉的             症状加重，用力按住颈段的                    部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。

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