检查的项目

1）一般项目：

籍贯（须写明省、市或县别）、

入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。

2）主诉

●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。

●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史

●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4） 过去史

●一般健康状况 强壮或虚弱。

●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，

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---第五节 心脏内科病历 -呼吸内科病历内容及书写要求

心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：

（一）病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

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病 历 记 录

姓名:罗月也 第（1）页 住院号：111220 完整住院病历（一）

姓 名：罗月也 性 别： 男

年 龄：76 岁 出 生 地:湖南邵阳

婚 姻：已 婚 民 族： 汉

职 业：退 休 住 址 : 邵阳市大祥区西湖路 电 话: 150xxxxxxxx Email :无

入院时间：2012-05-10 10:40 记录时间：2012-5-10 14:30 病史陈述者：患者本人 入院方式:步行入院 主诉：口干多饮多尿5年，双下肢水肿2月

现病史：患者于5年前无明显诱因出现口干，多饮，每天饮水量约3000ml，多尿，与进水量相当，近期体重下降约10kg，伴四肢麻木，视物模糊，无复试，眼干，流泪等不适，无恶心，呕吐，胸闷，气促，多汗，多食，腹痛，腹泻等不适，当时就诊于当地医院，测空腹血糖15mmol/l，诊断“2型糖尿病”，予以“二甲双胍”“消渴丸”降血糖，半年后自行改用某中成药（具体不祥）降血糖，患者自觉口干多饮多尿症状缓解，测空腹血糖7-8mmol/l,餐后血糖未测。2月前无诱因出现双下肢水肿，为轻度凹陷性水肿，无晨清暮重，无咳嗽，咳痰，胸闷，气促，恶心，呕吐，乏力等不适，今为求进一步治疗，遂来我院门诊，查空腹血糖18mmol/l，小便常规示：蛋白1+，以“2型糖尿病 糖尿病肾病”收住我科。

自起病以来，精神睡眠食纳欠佳，大便正常,小便如上，近期体重下降约10kg。

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主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天

现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。

      起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

系统查询
      呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。
      循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。

      消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。
      泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
      血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。

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各科完整病历书写范文

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等．

4．急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6．首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7．实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

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姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号:

性别：[ ] 工作单位：

年龄：[ 岁] 住址：

婚姻：[ ] 供史者：

出生地址： 入院日期： 年 月 日 时 分 民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分 主 诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周

现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。

个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。

家族史：否认家族遗性传病史。

体 格 检 查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg

一般状况 发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他：无

体位：平卧位 其他（无） 步态：步入病房

神志：清楚 配合检查：查体合作

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病句经典13题详解

1．下列各句中，没有语病的一句是

A．自19xx年北京大学生电影节诞生以来，已经累计有超过100万人次参与了影片的观摩。

B．市教委要求，各学校学生公寓的生活用品和床上用品由学生自主选购，不得统一配备。

C．能否贯彻落实科学发展观，对构建和谐社会，促进经济可持续发展无疑具有重大的意义。

D．今年的电力供需紧张状况将有所缓解，拉闸限电现象会相应减少，但整体上看仍然偏紧。

【答案】D 【解析】尽管D项看上去在表述上似乎有些罗嗦，但比较起其他选项来说，没有原则性错误。A项在于“累计”和“超过”的矛盾，应该改成“已经累计100万人次”或者“已经超过100万人次”。B项的错误在于概念的并列不当，“生活用品”应该包括“床上用品”在内。C项的错误在于前后呼应不当。“能否”的两面表达与后面“具有重大意义”的不搭配。

2．下列各句中，语意不明确的一句是

A．隆重简短的欢送仪式之后，这架飞机开始了大陆民航xx年来的首次台湾之旅。

B．为满足广大游客的需要，华夏旅行社设计并开通了20余条红色旅游精品线路。

C．他在某杂志生活栏目上发表的那篇关于饮食习惯与健康的文章，批评的人很多。

D．在美国家庭中，汉语已成为继英语和西班牙语之后又一种得到广泛使用的语言。

【答案】C 【解析】C项中“批评的人”概念不明确，既可以指“文章所批评的人”，也可以指“批评他这篇文章的人”。

3．（全国卷Ⅱ）下列各句中，语意明确的一句是

A.印度洋海啸发生后，中国政府进行了迄今为止最大规模的对外救援行动。

B.今天老师又在班会上表扬了自己，但是我觉得还需要继续努力。

C.祁爱群看见组织部新来的援藏干部很高兴，于是两人亲切地交谈起来。

D.因患病住院，83岁高龄的黄昆和正在美国的姚明没能到场领奖。

【答案】A 【解析】B项，“自己”是代指“我”还是“老师”，表意不明。C项，“很高兴”的主语不明，是“祁爱群”还是“援藏干部”？D项有两处表意不明，首先， 83岁高龄是修饰“黄昆”还是修饰“黄昆和姚明”？其次，“患病住院”的人是“黄昆”还是“黄昆和姚明”？

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