骨科护理病历
入院病历
姓名:袁立民
性别:男
年龄:33岁
入院时间:2011-7-3 23:00
婚否:已
主诉
左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。
现病史
患者于20xx年7月3号晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。
过去史
平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。无其他传染病史。
体格检查
一般状况:体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kPa(110mmHg),身高168cm,体重55kg。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦,神志清楚。回答正确,检查配合。
检验及其他检查
血像:白细胞计数6×109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞4×1012/L,血红蛋白125g/L。
X线摄片:在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,远端上移2.5cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。
初步诊断
1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段
2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端
20xx年7月4日
患者入院第2天,自述夜间入睡较差,小便2次,左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好,体温正常,脉搏、呼吸、血压均平稳。石膏包扎妥善,牵引力线良好,滑车系统完整,跟骨骨牵引处无渗血,五个足趾能自主活动,末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环,右足蹬床,臀部离床,作全身锻炼。
…… …… 余下全文